Colaboraciones especiales
Extracción de la cera de los oídos
Autores:
Benito Orejas JIa, Garrido Redondo Mb, Velasco Vicente JVc, Mata Jorge Md, Bachiller Luque MRe, Ramírez Cano Bf
aServicio de Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.
bPediatra. CS La Tórtola. Valladolid. España.
cPediatra. CS de San Pablo. Valladolid. España.
dPediatra. CS de Valladolid Rural I. Valladolid. España.
ePediatra. CS Pilarica. Valladolid. España.
fServicio de Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.
Correspondencia: JI Benito. Correo electrónico: jibenito@ono.com
Referencia para citar este artículo:
Benito Orejas JI, Garrido Redondo M, Velasco Vicente JV, Mata Jorge M, Bachiller Luque MR, Ramírez Cano B. Extracción de la cera de los oídos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;17:e223-e-231.
Publicado en Internet: 10/09/2015
Resumen:
A través de cuatro artículos sucesivos pretendemos mostrar los procedimientos que consideramos de mayor utilidad para el diagnóstico y el seguimiento de la otitis media serosa (OMS) por parte de Pediatría de Atención Primaria. En este primero, expondremos la que, a nuestro juicio, es la manera más eficaz de limpiar la cera del oído de un niño.
Las conclusiones aportadas conjugan las recomendaciones ofrecidas por las principales guías sobre extracción de cera del oído y las de la revisión bibliográfica efectuada, con la experiencia de un equipo de pediatras y de otorrinolaringólogos de la misma área de salud.
Alrededor de un 50% de niños requieren limpiar de cera sus oídos a fin de realizar una correcta otoscopia. Para ello podemos utilizar la instilación de cerumenolíticos, la irrigación, la extracción manual o cualquier combinación. No existe evidencia en la bibliografía de que un procedimiento sea mejor que otro.
Conclusiones: tras aplicar las diferentes técnicas de limpieza, consideramos que, si la cera es externa y el conducto auditivo permeable, la mejor manera de eliminarla es mediante el uso de curetas o porta-algodones, pero si la cera es más profunda o está impactada, el método elegido será el lavado con irrigación de agua templada, para lo que un cerumenolítico aplicado previamente es de gran ayuda. Aconsejamos realizar dicha irrigación con una jeringa de 20 cc y un catéter intravenoso Abocat® del 14-16, a fin de evitar riesgos.
Palabras clave: Otoscopia. Conducto auditivo externo. Cerumenolíticos. Cerumen.
Este es el primero de cuatro artículos que pretenden mostrar los procedimientos que permitirán a los pediatras de Atención Primaria (AP) realizar el diagnóstico y el seguimiento de la otitis media serosa (OMS) en los niños, hasta su derivación a otorrinolaringología (ORL). Analizaremos los pasos que consideramos fundamentales para una adecuada valoración del oído medio. En este primer trabajo explicamos cuál es la mejor forma de realizar la extracción de cera en el niño a fin de conseguir una correcta otoscopia; y en los que iremos publicando sucesivamente expondremos la metodología e importancia de la otoscopia neumática, la utilidad de la timpanometría y finalmente las líneas que deben dirigir el control de esta patología.
Las conclusiones que presentaremos son una mezcla de lo que el estado actual del conocimiento propone y de la experiencia obtenida en el trabajo coordinado de un equipo de pediatras de AP y otorrinolaringólogos en la misma área de salud, con el propósito de encontrar la fórmula que mejor se adapte a este objetivo. Lo que consideramos preferible es consecuencia de lo que en nuestras manos ha dado los resultados deseables.
Creemos que este conocimiento permite ampliar el campo de actuación de los pediatras de AP en un problema muy prevalente, que causa un gran número de consultas y que requiere una correcta evaluación para evitar graves perjuicios sobre la audición y el bienestar del oído medio. Pero además, su control y seguimiento por el primer nivel asistencial disminuye el número de consultas que se generan en Atención Especializada, con el consiguiente ahorro económico que supone al Sistema Nacional de Salud.
Disponemos de diversas guías, elaboradas tanto en nuestro país1-5 como fuera del mismo6, que explican perfectamente la técnica del lavado de oído en caso de tapones de cera. De ellas y de los artículos revisados, hemos querido entresacar los conceptos que a nuestro grupo, constituido por otorrinolaringólogos y pediatras de AP, nos ha parecido más útiles desde el punto de vista práctico.
La cera es una combinación de secreción glandular (glándulas ceruminosas y sebáceas) procedente del tercio externo del conducto auditivo externo (CAE) y descamación epitelial. Normalmente migra fuera del conducto por un mecanismo de autolimpieza facilitado por los movimientos de la mandíbula. La normal migración lateral del epitelio en el CAE es responsable de este mecanismo de autolimpieza6,7.
La cera limpia, protege (barrera química y bactericida frente a la infección y barrera mecánica a los cuerpos extraños) y lubrica el CAE.
Cuando fracasan estos mecanismos, la cera se acumula (“impactación”) lo que puede causar síntomas, impedir la visualización del tímpano y/o dificultar la exploración audiovestibular, haciéndose en estos casos necesaria su extracción. El desarrollo de un tapón de cera no está asociado con la higiene personal8.
Con la edad, las glándulas responsables del cerumen se atrofian y la cera se hace más seca, lo que facilita su acumulación. También lo favorece una deformidad anatómica, la mayor cantidad de vello en el CAE, los intentos erróneos de extracción (con hisopos de algodón, horquillas...), así como la existencia de obstáculos a la expulsión (audífonos, tapones de oído...)8. Los tapones de cera son más frecuentes en los usuarios de audífonos.
Los síntomas que puede producir la impactación de cera son: molestia, hipoacusia, desequilibrio o mareo, acúfenos, infección e incapacidad de adaptar los audífonos (porque con cera se taponan y pitan). La hipoacusia es el síntoma más frecuente (que puede llegar a 40-45 dB HL)6.
Si el paciente está asintomático, la presencia de cerumen no precisa su extracción9, salvo que impida algún procedimiento exploratorio o en poblaciones de riesgo que no son capaces de expresar sus síntomas (pacientes ancianos, niños o personas con afectación cognitiva).
La impactación de cera está presente en uno de cada diez niños, uno de cada 13 adultos y en un tercio de las personas con retraso mental o internadas en un geriátrico6,7. Es una de las causas más frecuentes de asistencia médica (en el Reino Unido, el 4% de las consultas de AP son por tapones y su extracción es el procedimiento más frecuente de ORL realizado por AP)6,10; pero también genera un número importante de reclamaciones e indemnizaciones económicas11.
La necesidad de limpiar la cera es inversamente proporcional a la edad (a menor edad, mayor necesidad). En un estudio realizado por Schwartz et al. (1983)12 en niños de 2 a 60 meses, fue necesario extraer la cera en el 57% de los explorados y en un 29% de los que fueron diagnosticados de otitis media aguda (OMA). En un centro de Reino Unido, la presencia de cera en niños de 3 a 10 años impidió visualizar el tímpano en el 43%. Es falso que el calor generado por la inflamación del oído medio licúe la cera y por tanto no es cierta la afirmación de que la presencia de cera excluye la otitis media aguda12.
Los procedimientos para remover la cera son: instilación de cerumenolíticos, extracción manual, irrigación, o una combinación de ellos. No existe evidencia en la literatura médica de que un procedimiento sea mejor que otro y lo habitual es mezclar procedimientos, el mismo día o en días sucesivos6,13. En la Tabla 1 se exponen, a grandes rasgos, las ventajas e inconvenientes de cada procedimiento.
Podemos dividir los cerumenolíticos en tres grupos6,10,13:
Una revisión sistemática sobre la seguridad y efectividad de los diferentes métodos expresa que la instilación de agua es más efectiva que la ausencia de tratamiento9, que la irrigación húmeda es mejor que la seca (mediante aire comprimido), y la realizada por una enfermera más eficaz que la autolimpieza14.
En España, los cerumenolíticos comercializados son el laurilsulfato sódico, el carbonato de potasio, el hidróxido de potasio y el clorobutanol15. Últimamente también se añaden irrigadores de suero salino y “agua de mar”16.
En la Tabla 2 se muestra la forma de utilizar un grupo de cerumenolíticos económicos y de fácil acceso.
Después de instilar las gotas óticas se recomienda colocarse de manera que el oído afecto quede hacia arriba durante 5-10 minutos, para favorecer el contacto con la cera (y si no se pudiera, alojar un algodón en el conducto durante un rato, para evitar la expulsión de las gotas).
Se acepta generalmente que:
Aspectos generales:
En un niño con cera, si se visualiza “algo” el tímpano, se puede llegar a conocer la integridad timpánica por medio de la otoscopia neumática o la timpanometría (viendo el volumen equivalente y la ausencia de fuga de aire al aplicar presiones positivas).
Aunque existen muchos sistemas de irrigación, consideramos que el procedimiento más económico, con menor posibilidad de daño y accesible a cualquiera, es el uso de una jeringa de entre 20 y 50 ml, conectada a un catéter intravenoso Abocat® de 14-16 G (Fig. 1).
Basándose en la evidencia actual6,10, el tratamiento de elección es un agente cerumenolítico, seguido de irrigación. Este procedimiento mixto es más efectivo en niños que en adultos.
Procedimiento de irrigación:
La utilización de la jeringa metálica de Reiner-Alexander es el procedimiento más clásico de irrigación23, pero actualmente han surgido otros más sofisticados, como el OtoClear® Safe Irrigation Tip (Bionix)24, sistemas de jet-irrigación25,26, sistemas de irrigación eléctricos (Ear Wash System de Welch Allyn®, Elephant/Ear Washer®, Hidrovac Action®, etc.)7, cuya valoración no es objeto de este trabajo. Los equipos de vacío para autolimpieza son ineficaces6,27. También es inútil y potencialmente peligroso el sistema conocido como “candelas de oído”, muy difundido en la publicidad no científica28,29.
Precauciones con la extracción con agua (se debe examinar la presencia de factores que puedan modificar nuestra actuación):
Una técnica que con frecuencia se utiliza en AP para extraer la cera consiste en mirar con un otoscopio, “memorizar” la posición de la cera, quitar el otoscopio y con un lazo ótico intentar realizar “de memoria” la extracción, lo que con frecuencia no saca la cera y causa daño, por lo que no está recomendado33.
Pevsner (2007)33 aconseja usar curetas luminosasde plástico desechables que permiten abrir el CAE con una mano y manipular la cureta con la otra (Fig. 2), siempre viendo su extremo.
Procedimiento de extracción manual de la cera:
Uso del porta-algodones de extremo triangular de Farrell31 (Fig. 3):
Son relativamente frecuentes y están en relación con la dificultad de extracción de la cera6,23: una de cada 1000 irrigaciones puede producir complicaciones graves (que requieran el tratamiento ORL)6. Las más frecuentes son el dolor, la herida del CAE con sangrado y la otitis externa37. También puede aparecer vértigo10 y perforación de tímpano.
Como resumen de lo expuesto y para una aplicación práctica, exponemos los siguientes principios:
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
ABREVIATURAS: AP: Atención Primaria • CAE: conducto auditivo externo • DTT: drenaje transtimpánico • OMA: otitis media aguda • OMS: otitis media serosa • ORL: otorrinolaringología.
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