Análisis DAFO de la Medicina basada en pruebas y nuevas tribus urbanas

Autores:

González de Dios Ja, Ortega Páez Eb, Molina Arias Mc

aServicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. Departamento de Pediatría. Universidad Miguel Hernández. ISABIAL-Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica. Alicante. España.
bPediatra. UGC Góngora. Distrito Granada-Metropolitano. Granada. España.
cServicio de Gastroenterología. Hospital Infantil Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid, España.

Correspondencia: J González. Correo electrónico: javier.gonzalezdedios@gmail.com

Referencia para citar este artículo:

González de Dios J, Ortega Páez E, Molina Arias M. Análisis DAFO de la Medicina basada en pruebas y nuevas tribus urbanas. Rev Pediatr Aten Primaria. 2014;16:347-59.

Publicado en Internet: 05/12/2014

Resumen:

Se ha ido configurando un cuerpo de críticas y contraargumentos frente a la medicina basada en pruebas (mal llamada medicina basada en la “evidencia” - MBE - en español), tanto en sus aspectos teóricos como en su aplicación práctica. Con este panorama, desde el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia nos ha parecido un buen momento para reflexionar sobre lo que es y no es la MBE y la metodología DAFO es una herramienta muy útil para ordenar el análisis interno (debilidades y fortalezas) y externo (amenazas y oportunidades) de este ya no tan nuevo paradigma.

Porque la MBE es buena si se utiliza de forma correcta, no si se realiza un mal uso y/o abuso, es positiva si se utiliza con raciocinio, no si se usa sin espíritu crítico. Si en la MBE solo se piensa en sus fortalezas y oportunidades y no se balancea con sus debilidades y amenazas, corremos el riesgo de que aparezcan nuevas tribus urbanas alrededor de la MBE. Son cuatro las potenciales nuevas tribus urbanas que hemos ido definiendo, como una forma de avisar de algo que es una realidad no deseada: Cochranitas, Metanófilos, Casperos y Uptodateros. Curiosamente, la posibilidad de que broten estas tribus es inversamente proporcional al trabajo respetuoso en la MBE, de forma que la crítica constructiva se enfoca hacia aquéllos que no respetan la rigurosidad de la forma de trabajo en este paradigma científico.

La MBE tiene sus luces y sus sombras, y es obligación de los que creemos en ello favorecer las (muchas) luces y criticar las (pocas, pero dañinas) sombras. Y este artículo pretende hacer de la MBE un lugar mejor y con un objetivo claro: ser mejores sanitarios para ofrecer una mejor atención a nuestros pacientes.

Palabras clave: Medicina basada en la evidencia, Controversia, Oportunidades, Fortalezas, Amenazas, Debilidades.

Nota:

 Este artículo se publica simultáneamente con la revista electrónica Evidencias en pediatría (www.evidenciasenpediatria.es).

La medicina como la más científica de las humanidad es, la más empírica de las artes, la más humana de las ciencias”.

F. D. Pellegrino.

¿ES LA MEDICINA BASADA EN PRUEBAS UN NUEVO PARADIGMA?

Greenhalgh y otros colegas del grupo británico del Evidence Based Medicine Renaissance Group acaban de publicar en el British Medical Journal un artículo1 que marca el sentir de este editorial, que no es otro que el de plantear las luces y las sombras del paradigma que se ha dado en llamar “Medicina basada en la evidencia” (MBE) y que nosotros preferimos denominar como “Medicina basada en pruebas”. Estos autores argumentan que, aunque la MBE ha producido muchos beneficios, también puede tener consecuencias negativas. Y nos ofrecen una agenda preliminar para el renacimiento del movimiento MBE, y que no es otro que el conocido círculo en la toma de decisiones clínicas, que consiste en proporcionar pruebas científicas útiles y utilizables que se puede combinar con el contexto, las preferencias de los pacientes y la experiencia profesional, de manera que los pacientes individuales reciben el tratamiento óptimo. O como nos gusta decir: la mejor calidad con el menor número de intervenciones y en el lugar más próximo al paciente, de forma que podamos combinar “lo deseable, lo posible y lo apropiado” en medicina, una ciencia sembrada de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos.

En 1992 se publicó en la revista JAMA un artículo firmado por el Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG) en el que se llamaba la atención sobre la necesidades de un “nuevo paradigma” para la práctica de la medicina frente al “viejo” paradigma fisiopatológico2. En este nuevo paradigma se hace mayor hincapié en el análisis de las pruebas aportadas por la investigación que en la intuición, en la experiencia clínica no sistemática y/o en el razonamiento fisiopatológico. Posteriormente los miembros del EBMWG (principalmente miembros de los Departamentos de Medicina, Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Universidad de McMaster en Canadá) y, en especial, David Sackett, continuaron desarrollando esta idea, que aparece más madura en su libro Evidence Based Medicine. How to Practice and Teach EBM3, publicado en 1997.

Otro hito muy relacionado con el surgir de la MBE está vinculado con el nombre de un epidemiólogo inglés, Archie Cochrane quien, de algún modo, inspiró la idea de la Colaboración Cochrane, a pesar de que no la llegó a ver realizada. En 1972 publicó Effectiveness and efficiency4 y planteó con agudeza la necesidad de recopilar y revisar críticamente los ensayos clínicos para que las decisiones médicas se fundamentaran en pruebas empíricas fiables. El desarrollo y expansión de la Colaboración Cochrane coincidió en el tiempo con el avance y explosión de Internet, de tal manera que sus bases de datos, inicialmente publicadas en CD, empezaron a estar disponibles a través de Internet a partir de 1998. Más tarde, la posibilidad de acceso gratuito en diferentes países tras acuerdos institucionales ha facilitado aún más la expansión de esta información, concretamente en España desde el año 20035. Para dinamizar y extender las actividades de la Colaboración Cochrane se han constituido una serie de centros que cubren diferentes áreas geográficas y culturales: a fecha de hoy, son 14 centros activos y 19 ramas regionales; en nuestro entorno, el Centro Cochrane Iberoamericano se constituyó en 2000 como ampliación de las funciones del Spanish Cochrane Centre que había nacido en 19976.

Además del Centro Cochrane Iberoamericano, numerosas instituciones y personas han contribuido al desarrollo de la MBE en nuestro entorno, entre las que cabe citar GuiaSalud, el grupo CASP español, las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, la Escuela Nacional de Sanidad, el Instituto de Salud Carlos III, la Red Nacional de Unidades de Investigación (REUNI), etc. En el entorno de la Pediatría cabe destacar la constitución del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE) y su producto final más relevante, la revista secundaria Evidencias en Pediatría, cuyo primer número vio la luz en el año 20057.

Como vemos, han pasado tan solo 22 años desde los primeros brotes de la MBE y en tan poco tiempo, este paradigma ha motivado un gran número de publicaciones de carácter divulgativo, tanto a nivel internacional9-14 como nacional15-20 o incluso en el ámbito de la pediatría nacional21-29... Pero también ha provocado una considerable polémica. Porque no todos están de acuerdo con que la MBE sea un nuevo paradigma que vaya a sustituir al viejo paradigma fisiopatológico. Además de la inexactitud histórica (1992 no marca el inicio de una nueva era en que las decisiones sí van a estar basadas en la evidencia) y de los problemas epistemológicos. Por no hablar de la inexactitud lingüística, al traducir el anglicismo evidence por evidencia, en un ejemplo de pereza lingüística. Según la Real Academia de la Lengua, evidencia significa disponer de certezas claras, manifiestas y tan perceptibles que nadie puede racionalmente dudar de ellas; según esta traducción no hay nada menos evidente que la MBE30.

Se han ido configurando un cuerpo de críticas y contraargumentos que oscilan entre los planteados “en son de broma” a los “en son de guerra”, pasando por lo más moderadamente entonados. Porque entre tanto entusiasmo no han dejado de oírse voces críticas con diversos aspectos de la MBE o sus aplicaciones prácticas31-35, e incluso alguna revista ha dedicado varios números monográficos de forma anual a este aspecto de la crítica y reflexión ante la “evidencia”36-44.

LA MEDICINA BASADA EN PRUEBAS BAJO EL PRISMA DE UN ANÁLISIS DAFO

Con este panorama, nos ha parecido que en ese foro que es Evidencias en Pediatría (y los miembros que formamos el GT-PBE) es un buen momento y lugar para reflexionar sin pasión sobre lo que es y no es la MBE, sobre sus potenciales beneficios y limitaciones.

En este sentido, la metodología DAFO es una herramienta muy útil para ordenar el análisis interno (debilidades y fortalezas) y externo (amenazas y oportunidades) de una organización o, por qué no, de este nuevo paradigma de pensamiento científico. Porque posiblemente sea incorrecto no incorporar esta herramienta en nuestra toma de decisiones en la práctica clínica, pero más incorrecto será hacer un mal uso y/o abuso de la misma.

De forma esquemática estableceremos un análisis DAFO de la MBE, en base al siguiente esquema:

  1. Análisis interno:
    • Fortalezas: ventajas que permiten que la organización aproveche una oportunidad o haga frente a una amenaza.
    • Debilidades: limitaciones que impiden que la organización haga frente a una amenaza o aproveche una oportunidad.
  2. Análisis externo:
    • Amenazas: factores del entorno que pueden afectar a la capacidad de la organización para servir a sus mercados.
    • Oportunidades: factores del entorno que, si son aprovechados adecuadamente, pueden proporcionar ciertas ventajas y/o beneficios.

Desarrollaremos cada uno de estos apartados inherentes a la aplicación de cada uno de los cinco pasos estructurados de la MBE21-24 (Tabla 1). Y destacamos los puntos que desarrollamos a continuación45,46.


Tabla 1. Pasos estructurados a seguir en la Medicina basada en la evidencia

 

ANÁLISIS INTERNO DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (FORTALEZAS Y DEBILIDADES)

Fortalezas

Debilidades

ANÁLISIS EXTERNO DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (AMENAZAS Y OPORTUNIDADES)

Amenazas

Oportunidades

LAS NUEVAS TRIBUS URBANAS ASOCIADAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Una tribu urbana es un grupo de personas que se comporta de acuerdo a las ideologías de una subcultura, que se origina y se desarrolla en el ambiente de una ciudad. La identidad de cada una de estas tribus variará según su ideología y según la persona misma, y también varía en costumbres, vestimenta, gustos e identidad. Algunas de las tribus más representativas y conocidas son los Góticos, Frikis, Heavys, Hippies, Punks, Raperos o Hiphoperos, Rastafaris, Rockeros, Skaters, Skin Heads, etc.

Emulando estas tribus urbanas, alrededor del paradigma de la MBE se corre el riesgo de moldear nuevas tribus, especialmente si la “evidencia” no se utiliza bien y con raciocinio, si se usa sin espíritu crítico y en donde solo se piensa en sus fortalezas y oportunidades y no se balancea con sus debilidades y amenazas. Porque la MBE es buena si se utiliza de forma correcta, no si se realiza un mal uso y/o abuso.

En los cursos y ponencias realizadas en las últimas décadas alrededor de la MBE, son cuatro las potenciales nuevas tribus urbanas que hemos ido definiendo, sabiendo que su denominación y sus características es una forma simpática (pero educada y con respeto a quienes trabajan bien en este campo) de avisar de algo que es una realidad no deseada: Cochranitas, Metanófilos, Casperos y Uptodateros. Curiosamente, la posibilidad de que broten estas tribus es inversamente proporcional al trabajo respetuoso en la MBE, de forma que la crítica se enfoca hacia aquéllos que no respetan la rigurosidad de la forma de trabajo en este paradigma científico.

Algunas anotaciones para cada una de estas tribus urbanas y el aviso a navegantes de que lo mejor que puede ocurrir cuando uno crítica lo que ama, es hacerlo con un sonrisa y con la inteligencia de saber que hay un mensaje de respeto hacia la MBE honesta detrás de lo escrito.

Cochranitas

Metanófilos

Casperos

Uptodateros

Los autores de este artículo somos asiduos usuarios (y elaboradores) de revisiones sistemáticas y metaanálisis de Cochrane (y otros ámbitos), utilizamos CASP como herramienta de docencia y práctica de lectura crítica y revisamos UpToDate en nuestros lugares de trabajo. Agradecemos a Cochrane, CASP y UpToDate los grandes recursos que nos han proporcionado y nos han permitido crear (y creer) en el entorno de la MBE y revistas como Evidencias en Pediatría son un ejemplo. Por todo ello, entendemos que el lector interpretará que los comentarios vertidos sobre las distintas tribus urbanas asociadas a la MBE son una crítica (con tono de humor honesto) frente a los que no hacen de la MBE un lugar mejor, por hacer un mal uso y un abuso de estas herramientas útiles (y necesarias).

Porque, como Greenhalgh et al.1, los miembros del GT-PBE también pensamos que la MBE tiene sus luces y sus sombras, y es obligación de los que creemos en ello favorecer las (muchas) luces y criticar las (pocas, pero dañinas) sombras. Y este artículo, fundamentado en un análisis DAFO, es nuestra aportación para hacer de la MBE un lugar mejor y con un objetivo claro: ser mejores sanitarios para ofrecer una mejor atención a nuestros pacientes. Espero que así se entienda...

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: MBE: Medicina basada en la evidencia • EBMWG: Evidence-Based Medicine Working Group • GT-PBE: Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia.

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