Supervisión de la alimentación en la población infantil y juvenil

Autores:

Martínez Rubio Aa, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia b

aPediatra. CS de Camas. Sevilla. España.
bJosé María Mengual Gil (coord.).

Correspondencia: A Martínez. Correo electrónico: mrubiorama@gmail.com

Referencia para citar este artículo:

Martínez Rubio A, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia . Supervisión de la alimentación en la población infantil y juvenil. Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:99-133.

Publicado en Internet: 31/03/2008

Resumen:

La supervisión de la alimentación infantil constituye una de las responsabilidades del pediatra que suele llevarse a cabo durante las visitas de seguimiento de salud y en consultas oportunistas.

Cada vez hay más evidencias acerca de la influencia de la nutrición en la génesis de un amplio grupo de enfermedades: la obesidad, la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y algunos tipos de cáncer. El cambio en los hábitos nutricionales de las últimas décadas está modificando su prevalencia en la infancia y en la edad adulta.

No hay una forma "única" de alimentarse correctamente, ni alimentos peligrosos, pero el exceso o defecto de determinados nutrientes en la dieta puede poner en riesgo la salud.

El consejo nutricional es una herramienta interesante, aún en desarrollo y con muchas limitaciones, entre las que destaca la dificultad para hacer llegar a la población las recomendaciones científicas. Son tareas fundamentales el fomento de la lactancia materna y la educación en hábitos de alimentación adecuados que favorezcan una dieta variada y aseguren la ingesta de todos los nutrientes esenciales.

Palabras clave: Nutrición, Promoción de la salud, Consejo nutricional, Hábitos alimentarios, Riesgo cardiovascular.

Nota:

b Grupo PrevInfad: Francisco Javier Soriano Faura (Valencia) (Coordinador del grupo), Juan J. Delgado Domínguez (La Coruña), José Galbe Sánchez-Ventura (Zaragoza), Joan Pericas Bosch (Barcelona), Manuel Merino Moína (Madrid), Francisco Javier Sánchez-Ruiz Cabello (Granada), Carmen Rosa Pallás Alonso (Madrid), Julia Colomer Revuelta (Valencia), Olga Cortés Rico (Madrid), Ana Martínez Rubio (Sevilla).

Introducción

El desarrollo de la medicina en los dos últimos siglos puso en evidencia la importancia de la alimentación en general y de algunos alimentos en particular al ser relacionados con determinadas patologías. Tal fue el caso de la hipovitaminosis, el cretinismo, etc.

La relación de la alimentación con diversos padecimientos puede ocurrir por diversos mecanismos:

  1. La ausencia completa o el déficit relativo de ciertos alimentos o nutrientes en la dieta da lugar a síntomas o enfermedades debidos a la carencia absoluta o relativa de determinados nutrientes: hipovitaminosis, cretinismo endémico, anemia ferropénica, anemia perniciosa…
  2. La presencia de ciertos alimentos en la dieta puede dar lugar a síntomas o enfermedades debido a:
    • Envenenamientos o intoxicaciones: la causa es externa y la sustancia produce síntomas en todos los casos.
    • Reacciones alérgicas, de hipersensibilidad o intolerancias. La sustancia produce síntomas o enfermedad sólo en personas concretas, debido a razones genéticas (enf. celiaca, alergias, favismo...) o de otro tipo y en algunos casos mediados por sustancias del propio organismo.
  3. El exceso de ciertos alimentos o nutrientes en la dieta puede dar lugar a síntomas o enfermedades: caries, gota, obesidad, hipercolesterolemia, etc.

En el momento actual se acumulan evidencias del impacto que la alimentación tiene sobre muchas más enfermedades, tales como las cardiopatías, la diabetes mellitus, la obesidad y el cáncer (tabla I). Esto tiene gran importancia, pues se trata de enfermedades crónicas que tienen un gran impacto sobre la salud de las personas y su prevalencia entre la población es creciente. Todas ellas afectan negativamente a la calidad de vida y a las expectativas de duración de la misma. En consecuencia, repercuten de forma importante en el gasto sanitario requerido para su atención, en costes directos e indirectos.

Tabla I. Ejemplos de probables correlaciones entre patologías y factores de riesgo de origen alimentario

 Sin embargo, aunque la importancia de una dieta equilibrada es indiscutible, la alimentación humana es un hecho complejo y por lo tanto difícil de analizar. La importancia de un nutriente aislado puede ser relativamente fácil de analizar (por ejemplo el yodo, el hierro y las vitaminas), aunque la complejidad reside en que los nutrientes se encuentran en distinta proporción en los alimentos, los cuales se ingieren en combinaciones muy variadas y esto puede afectar a la biodisponibilidad de los mismos.

Además, los alimentos son ingeridos en función de numerosos determinantes: preferencias individuales, costumbres familiares o culturales, disponibilidad, precio… La conducta alimentaria humana es difícil de estudiar, tanto a nivel individual como comunitario. La fiabilidad de las encuestas nutricionales está menguada por la tendencia inconsciente a declarar consumos similares a la norma aceptada, hecho que se pone en evidencia al comparar los resultados con los datos de consumo de alimentos1-3.

El desarrollo de métodos de estudio estadístico (análisis multivariantes, etc.) y la monitorización de largas series poblacionales, analizando sus hábitos de vida, ha dado como resultado el descubrimiento de la importancia de la alimentación y de determinados hábitos (sedentarismo, consumo de tabaco) en la aparición de enfermedades cardiovasculares (el estudio Bogalusa, el proyecto North Karelia) y en algunos tipos de cáncer, así como otros problemas crónicos de salud.

El consejo nutricional desde la consulta médica es un instrumento terapéutico de importancia que complementa a otras actuaciones. En las consultas pediátricas, la supervisión de la alimentación infantil constituye una práctica habitual. Durante el primer año de vida de los bebés los consejos sobre la alimentación forman parte obligada de las visitas de seguimiento de su salud y desarrollo. La lactancia materna o con sucedáneos, la introducción de la alimentación complementaria, absorben gran parte de los contenidos de dichas consultas. Las familias consultan hasta los menores detalles: cantidades y tipos de alimentos, horarios, marcas, etc.

Sin embargo, a partir del segundo año de vida, se dedican menos esfuerzos a dar orientaciones sobre la alimentación, la cual pasa a estar dirigida casi de forma exclusiva por las preferencias y costumbres familiares. Este hecho, que por una parte es algo natural, puesto que las opciones alimentarias tienen una amplia variabilidad y no se puede decir que haya un único estilo “correcto” de alimentarse, en la actualidad parece que está significando un riesgo para la salud de las futuras generaciones (niños y niñas de hoy), debido a que en las últimas décadas se han producido cambios en las prácticas nutricionales (nutrition transition) y en los estilos de vida que parecen encontrarse en la raíz de algunos problemas crónicos de salud, tales como la epidemia de obesidad, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer o la diabetes mellitus tipo 2, que se diagnostica en edades cada vez más precoces4-7.

Magnitud del problema

1. Datos epidemiológicos sobre el consumo de alimentos en la infancia y la adolescencia

1.1. Tendencias generales en relación al consumo de nutrientes y alimentos

Datos de los Estados Unidos de América (estudio Bogalusa) ponen de manifiesto un cambio en los patrones dietéticos de la ciudadanía que ha sido inducido por la industria, los medios de comunicación y la publicidad8.

No parece que haya habido cambios en la cantidad total de energía, incluso a veces parece haber disminuido. Sin embargo, sigue por encima de las recomendaciones, especialmente porque ha disminuido el gasto energético debido a estilos de vida más sedentarios.

Ha aumentado el porcentaje de energía procedente de las proteínas y de los hidratos de carbono, mientas que ha descendido el que tiene su origen en las grasas (del 38 al 34%), pero todavía un 75% de la población infantil sobrepasa las recomendaciones sobre grasas saturadas.

En cuanto al consumo de alimentos en esta serie poblacional que refleja las tendencias nacionales, se observa descenso en el consumo de leche, verduras, pan, granos y huevos entre 1973 y 1994, mientras se constata el incremento de consumo de zumos y bebidas dulces, pollería, carne de vacuno, animales marinos y queso8,9.

En Finlandia, al realizar un estudio aleatorio para la prevención de la arteriosclerosis10 se comprueba que el consumo de alimentos vegetales es muy inferior a las recomendaciones y que además, disminuye al aumentar la edad.

1.2. Datos españoles

El estudio enKid español mostraba que sólo el 21,3% de los chicos y el 29,7% de las chicas realizaban consumos adecuados de verduras11, y aunque el 98,4% tomaban diariamente algo de fruta, como media se estimaba que sólo se consumían 1,87 raciones de frutas por día, cuando lo recomendado es ingerir 3 raciones diarias, objetivo que solamente alcanzaba un 14% de chicos y un 15,7% de chicas. La etapa de mayor riesgo de bajo consumo estaba entre los 14 y 17 años.

El 96,4% de la población infantil y juvenil española consume algo más de 7 raciones a la semana de galletas, pastelitos y bollería industrial (es decir, uno al día). El 88,2% toma diariamente aperitivos salados, llegando la media a 2,7 raciones al día. En cuanto a los dulces y golosinas, el 99,4% de la población estudiada ingería diariamente 4 raciones de dulces y golosinas.

Los refrescos son ingeridos a diario por el 92,6% de la muestra EnKid. No está descrito en el estudio el consumo de zumos envasados.

Los zumos comerciales, los refrescos y las bebidas gaseosas, se han incorporado de forma masiva a la dieta durante la infancia y la adolescencia y su aporte calórico total puede llegar al 8% de las calorías totales y, sin embargo, son productos pobres en nutrientes12,13. Han desplazado al agua como bebida habitual y en ocasiones a la leche del desayuno infantil. Sólo en el año 2003, el gasto en España alcanzó el valor de 3419 millones de euros, casi el doble que el año anterior.

El consumo medio de carnes y embutidos en ambos sexos se acerca a las dos raciones diarias, pero el de pescado no llega a 4 raciones por semana.

En el estudio de cuatro provincias14, los productos de panadería o bollería aportaban el 15,5% de la energía diaria de los 1112 niños y niñas (edades entre 6 y 7 años). Un mayor consumo de dichos productos, junto con refrescos, bebidas dulces y yogures se asociaba con mayor proporción de energía procedente de carbohidratos. También se observaba que el mayor consumo de bebidas dulces iba unido a una disminución paralela de consumo de leche.

Los datos de consumo alimentario del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSyC) muestran como ha ido disminuyendo el consumo de leche en su forma líquida (entre 2003 y 2004 bajó el 0,5% y entre 2004 y 2005 siguió descendiendo -1,1%), que está siendo sustituido por lactoderivados (aumentaron 12,3% entre 2003-04 y 3,8% de 2004 a 2005).

2. Datos sobre otros hábitos en relación con la alimentación en sociedades industrializadas y en transición

2.1. Aumento del tamañode las porciones

Este dato se describe en numerosas fuentes vinculado a las causas del incremento de la obesidad y hay datos en relación al mercado de los Estados Unidos15. En cambio no hay estudios que lo analicen en países europeos ni tampoco en España, aunque algunos ejemplos son evidentes en la vida diaria (el tamaño de los helados, de las raciones de palomitas de los cines o de las hamburguesas de oferta).

2.2. Aumento de oportunidadespara comer fuera de casa

Esto incluye el mayor número de niñas y niños que toman al menos una comida del día en los comedores escolares, cuyos menús se alejan a menudo de las recomendaciones, pues claudican a los gustos infantiles: suele haber alta presencia de grasas en forma de fritos y escasez de verduras y pescados, mientras que las frutas son sustituidas a menudo por postres lácteos16,17.

También en la actualidad se come con más frecuencia en restaurantes y otros establecimientos. En los Estados Unidos, la proporción de comidas que hacen los niños fuera de sus hogares (en restaurantes o establecimientos de fast food) se incrementó casi en un 300% entre 1977 y 199618.

Las cadenas de comida rápida se han propagado por todos los países. En EE. UU. se ha comprobado que este tipo de establecimientos tienden a agruparse en entornos de población de nivel socioeconómico medio o bajo19 y en la proximidad de centros escolares, porque sus precios son competitivos, si bien los menús suelen ofertar un exceso de grasas y proteínas animales, bebidas dulces, mientras que es escasa la oferta de frutas y verduras15. Además, los precios de los alimentos que contienen azucares y grasas añadidos son mucho más asequibles que las alternativas más “saludables”20.

A medida que aumenta la edad se incrementa el número de comidas que realizan los jóvenes fuera de sus casas15.

2.3. Consumo de alimentos preparados

La creciente popularidad de los alimentos preparados, también llamados “alimentos-servicio”, se puede comprobar en los datos de consumo alimentario del Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación que nos muestra cómo el consumo de platos preparados en el hogar aumentó entre 2003 y 2004 un 12,2% (referido a millones de kg). En el periodo previo, dicho incremento había sido del 9,03%.

Detallando por tipos de productos que han sufrido elaboración, en ese mismo periodo 2003-2004 aumentó un 9,7% el consumo de patatas fritas congeladas y 7,1 el de otras formas de patatas procesadas. Las hortalizas transformadas se consumieron un 4,9% más. Y como ya se ha indicado, los lactoderivados subieron el 12,3%.

Conviene tener en cuenta que los platos preparados suelen tener mayor contenido en sal y en grasas, especialmente ácidos grasos (AG) insaturados “trans”, que se emplean como endurecedores de las grasas (margarinas) y para mejorar la palatabilidad.

2.4. Distribución de la ingesta de alimentos a lo largo del día e importancia del desayuno

Una distribución de la ingesta de alimentos repartida a lo largo de la jornada contribuye a regular a la baja la cantidad total de energía que se consume en el día. Por el contrario, periodos más largos de ayuno dificultan la compensación energética y son más frecuentes los desequilibrios. No desayunar ocasiona cambios metabólicos que pueden tener un efecto negativo sobre el control del peso y se ha observado que las personas que no desayunan suelen tener valores más altos de colesterol plasmático21-23. En el estudio enKid se puso en evidencia que el perfil energético del desayuno en los niños y niñas con obesidad, era más desequilibrado que en quienes tenían peso normal.

2.5. Picoteo o “snacking”

La costumbre, cada vez más frecuente de comer entre horas esas comidas informales, de “cualquier cosa” que se compra y consume sobre la marcha, supone un aporte de energía extra, que puede desequilibrar la dieta diaria. Y muchos de los alimentos para picar suelen consistir en alimentos-servicio de alto contenido calórico y bajo valor nutricional. Además, es frecuente que se tomen mientras se hace otra cosa, eludiendo los mecanismos de control del hambre y la saciedad.

En la población estadounidense aproximadamente el 82% de los menores con edades comprendidas entre los 6 y los 11 años toman snacks, que les proporcionan hasta el 20% de la energía diaria15.

En el estudio enKid español se observa un elevado consumo de bollería industrial, pasteles y galletas: el 96,4% de la población toma una ración al día. En cuanto a los aperitivos salados, el 88,2% de la muestra consume más de 2 al día y el 99,4% consumen cantidades altas de golosinas a diario24,25.

3. Relación entre nutrientes, alimentos y patología

3.1. Las grasas

Las grasas son componentes esenciales de la dieta que tienen importantes funciones que cumplir en el organismo (forman parte de las membranas celulares, de la mielina, la absorción de las vitaminas hidrosolubles…), además de ser una reserva energética.

Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son las principales partículas transportadoras del colesterol en seres humanos y las más aterogénicas. El nivel sérico de LDL-C se correlaciona positivamente con el riesgo cardiovascular (RCV). Por cada mg/dl de incremento, el RCV se incrementa entre 1 y 2%. El mecanismo subyacente en su aterogenicidad es la peroxidación de los ácidos grasos poliinsaturados en partículas LDL26.

Las HDL (lipoproteínas de alta densidad) transportan el colesterol en sentido inverso, desde los tejidos periféricos al hígado, para su metabolismo y excreción. Por tanto son antiaterogénicas. Por cada aumento de 1 mg/dl, el RCV disminuye entre un 2 y 3%. Niveles bajos de HDL constituyen un factor de riesgo incluso ante niveles normales de colesterol total sérico26.

El nivel de triglicéridos (TG) también se correlaciona con RCV. Niveles altos de TG pueden producir aterogenicidad, induciendo la formación de LDL. También existe una asociación entre hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL e hipercoagulabilidad.

La grasa dietética incluye varios tipos diferentes de grasas, según el alimento consumido:

El incremento de la obesidad ha ocurrido a pesar de que en el análisis de los consumos parece haberse observado una disminución escasa en la cantidad total de energía en la dieta occidental y un descenso también en la cantidad total de grasa. Esto sugiere que el cambio se ha producido a nivel cualitativo (el tipo de grasas que se ingiere). En efecto, se ha comprobado el impacto negativo sobre la salud de las grasas saturadas, especialmente las de origen animal y de algunas grasas insaturadas “trans”, que son las empleadas en el proceso de endurecimiento de las margarinas y en la elaboración de alimentos a nivel industrial27.

En la tabla II se puede ver el porcentaje aproximado con que contribuyen los diversos grupos de alimentos a la cantidad total de AG saturados “trans” en la dieta de la población norteamericana28.

Y en la tabla III, se puede ver el porcentaje de contribución de varios grupos de alimentos a la ingesta diaria de grasas en la población de 2 a 24 años del estudio enKid29.

Tabla II. Contribución (en %) de los diversos grupos de alimentos al total de ingesta de AG trans en la dieta (Datos de EE. UU.)

Tabla III. Porcentaje de contribución de varios grupos de alimentos a la ingesta diaria de grasas en la población de 2 a 24 años del estudio enKid

Tabla II. Contribución (en %) de los diversos grupos de alimentos al total de ingesta de AG trans en la dieta (Datos de EE. UU.) y Tabla III. Porcentaje de contribución de varios grupos de alimentos a la ingesta diaria de grasas en la población de 2 a 24 años del estudio enKid

3.2. La fibra dietética

Se denomina fibra dietética a partes de los alimentos de origen vegetal que no pueden ser digeridas por el intestino humano. Algunas son hidrosolubles: pectinas, gomas, mucílagos y algunas hemicelulosas; otras son insolubles: celulosa y hemicelulosa.

Los resultados de los estudios de cohortes sobre la incidencia del cáncer de colon y la cantidad de fibra en la dieta no han sido concluyentes, por lo que se supone que los efectos beneficiosos pueden ser debidos a otros componentes de los alimentos vegetales, tales como vitaminas y antioxidantes26.

La asociación entre la fibra dietética y otras enfermedades está aún sin confirmar. Hay indicios de que un alto consumo puede contribuir a disminuir la presión sanguínea. Como algunas (especialmente las de tipo hidrosoluble) disminuyen la carga glicémica y la respuesta a la insulina en personas con diabetes, pueden tener su aplicación en este tipo de trastornos26.

El alto contenido en fibra de la dieta también se ha correlacionado con disminución del riesgo de cáncer en tejidos productores de hormonas, como la mama y el ovario26.

3.3. El calcio

El calcio desempeña un papel importante en la prevención de la osteoporosis, en la prevención de la hipertensión arterial y de los adenomas colorectales. Ingestas bajas de calcio se han asociado con un aumento del riesgo de infarto isquémico y finalmente hay informes actuales que recomiendan incrementar la ingesta de calcio para ayudar a prevenir la litiasis renal, posiblemente mediante el mantenimiento de niveles más bajos de hormona paratiroidea26.

Los alimentos de mayor contenido en calcio incluyen la leche y todos sus derivados. En los últimos años se ha constatado que los menores tienden a consumir menos leche en su forma líquida, pero toman más cantidad de otros lácteos, con el inconveniente de que muchos de ellos son productos procesados que contienen mayores cantidades de grasas o bien otros aditivos (azúcares, almidones, gelatina) que aumentan su contenido energético.

3.4. Los azúcares

El consumo total de hidratos de carbono en general se ha incrementado en las últimas décadas. Sobre todo en forma de cereales de desayuno azucarados, alimentos industriales (bollería, postres, helados...) y bebidas dulces (refrescos y zumos envasados). Por el contrario, el consumo de hortalizas, verduras, legumbres y féculas (almidones, hidratos de carbono complejos de absorción lenta) ha disminuido.

Aunque el consumo excesivo significa un aumento de la energía total, que puede ser almacenada en forma de grasa, además de aumentar el riesgo de caries, hay otros hechos que preocupan:

Una revisión sistemática, realizada por Malik et al (2006)32, de los datos epidemiológicos y experimentales indica que el mayor consumo de bebidas dulces está asociado con ganancia ponderal y obesidad.

En cuanto al mecanismo por el que las bebidas dulces contribuyen a la obesidad, los resultados de una revisión recientemente realizada por Bachman CM. et al33 no son concluyentes, pero se considera que pueden hacerlo por cuatro razones: suponen calorías en exceso, tienen elevado índice glicémico y carga glicérica, las calorías en forma líquida parecen tener menos capacidad de contribuir a la saciedad y, finalmente, el hecho de que suelen desplazar a la leche de la dieta.

4. Datos sobre la correlación entre consumo de alimentos y patología futura o en la propia etapa infantil

4.1. Obesidad

En la infancia, los trastornos que más se correlacionan con la alimentación son el sobrepeso y la obesidad.

El tejido graso constituye un depósito de energía de muy alto rendimiento, ya que la metabolización de un solo gramo de grasa proporciona más energía que el empleo de otra fuente (hidratos de carbono o proteínas). El acúmulo de grasa se produce de forma paulatina, imperceptible. Cuando comienza en la infancia es probable que continúe a lo largo de la adolescencia y persista el sobrepeso en la edad adulta34-36. La tendencia a la persistencia en la edad adulta (tracking) es proporcional a la edad.

La obesidad en población adulta está asociada al aumento de la mortalidad, aumento del riesgo de enfermedad coronaria, hipertensión, dislipemia, diabetes, colelitiasis, algunos tipos de cáncer y osteoartritis. También se asocia a trastornos de la fertilidad, apnea obstructiva del sueño y depresión30,34,36-38.

Las consecuencias inmediatas del exceso de peso en la infancia son las psicosociales, pero también comienzan a aparecer los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, colesterol elevado y tolerancia a la glucosa alterada).

El aumento de la prevalencia del sobre-peso y la obesidad en la población infantil se ha producido en un periodo en el que, si bien la energía total ingerida diariamente no se ha modificado mucho, sí ha cambiado la proporción de los macronutrientes. Ha aumentado el porcentaje de energía procedente de los carbohidratos y las proteínas y ha disminuido el correspondiente a las grasas, pero dentro de ellas parece haber un aumento de las grasas animales y de ácidos grasos “trans”, que tienen efectos perniciosos sobre la salud38.

En un estudio transversal desarrollado en Boston, con una muestra de 548 sujetos39, se observó que tras ajustar las variables antropométricas, sociodemográficas, de ingesta diaria y estilos de vida, por cada porción adicional consumida de bebidas azucaradas aumentaban tanto el IMC (0,24 kg/m2 de media; 95% IC: 0,100,39; p = 0,03) como la frecuencia de la obesidad (Odds ratio 1,60; 95% IC: 1,14-2,24; p = 0,02).

En otro estudio de tipo retrospectivo, desarrollado por la División de Nutrición de los CDC40, para observar los efectos de las bebidas dulces, se realizó un cuestionario de frecuencia de comidas (Harvard Service Food Frecuency Questionaire) a un grupo de 10 904 niños y niñas a la edad de 2 y 3 años y se determinaron el peso y la estatura al inicio y un año después. El grupo de bebidas dulces incluía zumos con vitamina C, otros zumos envasados, refrescos de frutas y bebidas con gas. Se utilizó regresión logística para ajustar raza, edad, género, peso al nacimiento e ingesta de alimentos de alto contenido graso. Los sujetos que al principio tenían sobrepeso (IMC entre P 85 y P 95 para la edad) y que consumían entre 1 y 2, entre 2 y 3, o más de 3 bebidas al día, tenían un riesgo de 2,0 (95% IC: 1,3-3,2), 2,0 (95% IC: 1,2-3,2), y 1,8 (95% IC: 1,1-2,8) de haber superado el límite para ser clasificados como obesos al final del periodo de estudio, más que de seguir dentro del margen del sobrepeso.

A la inversa, un ECCA publicado por Ebbeling et al en 200641 observa que la disminución del consumo de bebidas dulces contribuyó a la disminución del IMC de forma ligera, pero más acentuada en los sujetos que en el momento de iniciar el estudio se encontraban en valores más altos del IMC.

En una cohorte de población adulta mediterránea estudiada por la Universidad de Navarra42 (n = 7194), el aumento de consumo de bebidas dulces, y de hamburguesas, pizzas y salchichas estuvo asociado con mayor riesgo de incremento ponderal, especialmente si en los 5 años previos al estudio habían engordado.

En otro estudio transversal de Harvard43, basado en una muestra de población infantil de 7745 niñas y 6610 niños, de edades comprendidas entre los 9 y 14 años, se observó que aquellos que consumían en mayor cantidad de alimentos fritos fuera de sus casas (y esto ocurría con más frecuencia a más edad) eran más gruesos e ingerían mayores cantidades de energía y sus dietas eran de peor calidad, por lo que concluían que el aumento de consumo de alimentos fritos fuera del hogar era probable que condujera al sobre-peso.

En la tabla IV puede verse un resumen de los factores dietéticos involucrados en el incremento de la obesidad infantil.

Tabla IV. Aspectos de la alimentación infantil involucrados en la génesis de la obesidad

Tabla IV. Aspectos de la alimentación infantil involucrados en la génesis de la obesidad

4.2. Diabetes tipo 2

El desarrollo de diabetes tipo 2 y de la resistencia insulina que le precede, tiene relación con varios factores dietéticos y nutricionales:

  1. Programación del metabolismo fetal. Los fetos que sufren desnutrición intraútero y luego tienen un crecimiento rápido en los primeros meses de la infancia tienen mayor riesgo de desarrollar resistencia a la insulina. Osmond et al (2000)44 describen la revisión de largas series de casos en que se comprueba en diversas razas la asociación de dicho trastorno metabólico con un bajo peso al nacer y la recuperación rápida del peso.
  2. Consumo de bebidas dulces y refrescos. El estudio Nurses’ Health Study II, desarrollado por la Universidad de Harvard entre 1991 y 199945 detecta que, tras ajustar por otras variables de confusión, tanto el consumo de refrescos como el de zumos envasados incrementa el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (DM2) en mujeres jóvenes. El consumo de > 1 refresco al día, frente a < 1, tiene un riesgo relativo de padecer DM2 de 1,83 (95% IC = 1,42-2,3 (p = 0,01). Del mismo modo, consumir > 1 o bien < 1 zumo envasado, supone un RR de padecer DM2 de 2,00 (95% IC = 1,33-3,03).

4.3. Riesgo cardiovascular

En relación a las enfermedades cardiovasculares existen numerosos factores de riesgo que, en ocasiones, pueden acumularse y ser sinérgicos, tal y como han demostrado los estudios Bogalusa y Framingham8, pero esa asociación de factores de riesgo comienza ya en la infancia, se incrementa con la edad y con el exceso de peso.

El tejido graso, sobre todo el acumulado en la región abdominal, desempeña un papel intermediario en el metabolismo de numerosas sustancias: catecolaminas, insulina, hormonas esteroideas, entre otras. La producción de adipocitokinas se correlaciona con el riesgo cardiovascular por un mecanismo de tipo inflamatorio30. Se puede deducir que el incremento del IMC a expensas de grasa abdominal constituye un factor de riesgo cardiovascular por sí mismo.

Entre los resultados de un ambicioso estudio realizado en Finlandia (Cardiovascular Risk in Young Finns Study) que abarca a 3.596 sujetos, se detecta la presencia de marcadores precoces de arteriosclerosis en la íntima de las arterias carótida y braquial (valorado por técnicas no invasoras), en relación con factores de alimentación y estilos de vida46.

El desarrollo de las lesiones ateromatosas comienza de forma muy precoz y han de pasar décadas hasta que las lesiones sean lo suficientemente extensas para producir isquemia coronaria o alteraciones en la circulación cerebral. Se ha demostrado que la ingesta elevada de almidones y alimentos vegetales está relacionada con un menor número de lesiones arterioscleróticas, mientras que ocurre lo contrario con altos consumos de proteínas animales y grasas44.

Otro estudio finlandés, el Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for Children (STRIP), que incluye a 1062 niños y niñas, es un ensayo aleatorio con grupos que tienen asignadas dietas con diferente contenido de grasas. Los autores encuentran diferencias en los niveles de colesterol en los niños que resultan directamente proporcionales a la cantidad de grasa consumida, pero no en las niñas46.

Y en el Reino Unido, un estudio multicéntrico47 comprobó que el mayor consumo de alimentos vegetales en la infancia se correlacionaba con el menor riesgo de infarto en la edad adulta.

Algunos estudios de cohortes han permitido analizar por separado los efectos de los cambios dietéticos sobre el colesterol y los efectos de los distintos niveles de colesterol sobre la enfermedad coronaria48. El colesterol plasmático es un marcador intermedio del riesgo cardiovascular. Hay una relación directa entre los niveles de colesterol y la mortalidad cardiaca. Basta disminuir el colesterol sérico en un 10% para que el riesgo CV baje en un 27% (a la edad de 60 años).

Los ensayos clínicos, por otro lado, han podido demostrar el efecto beneficioso de los cambios dietéticos para revertir el riesgo. La modificación de la dieta produce un efecto moderado en la protección frente al infarto de miocardio los dos primeros años y aumenta cuando se mantiene durante más tiempo.

Parece claro que los factores dietéticos, al igual que ocurre con la exposición al tabaco, contribuyen a la morbilidad en relación con el tiempo de exposición27.

4.4. Cáncer

Se conocen menos datos sobre la asociación entre dieta y cáncer porque hay menos marcadores biológicos para el seguimiento y porque, si bien es posible demostrar el impacto de la dieta sobre la patología cardiaca mediante estudios aleatorios, en el estudio del cáncer los ensayos clínicos analizan sólo un número reducido de tumores de unas cuantas localizaciones y el riesgo no es tan fácilmente reversible como con las enfermedades cardiovasculares27.

La incidencia de los diversos tipos de cáncer varía mucho de una población a otra, lo que indica que debe haber numerosos factores ambientales implicados en la carcinogénesis.

Los ensayos clínicos randomizados de reducción de la grasa dietética no recogen suficiente número de casos de tumores de localizaciones específicas para proporcionar información y suelen ser de duración corta.

Los estudios caso-control pueden tener el sesgo del recuerdo sobre los consumos dietéticos.

Los datos mejores proceden de estudios prospectivos y/o de seguimiento de cohortes en los que se realiza un seguimiento de personas sanas, si bien los resultados no están libres de sesgos, debido a la “dilución” de los datos de consumo dietético (por la variabilidad entre e intra sujetos). En estos estudios se divide la población en 4-5 subgrupos, en relación a la cantidad del nutriente estudiado, aplicando luego coeficientes de regresión de los riesgos en relación al consumo mínimo o máximo de los factores dietéticos27.

Cáncer de mama

Un metaanálisis de 1993, citado por Law27, que recoge 6831 casos, concluía que el riesgo de cáncer era aproximadamente el 21% mayor en los grupos de mayor consumo de grasas.

Sin embargo, otro de 1996, que analizaba estudios de cohortes, no halló tal asociación. Uno de los posibles motivos de error es el fallo en el recuerdo por sobrevaloración del factor dietético, una vez que ya existía un diagnóstico de cáncer.

Sí parece haber asociación entre IMC elevado y cáncer de mama postmenopáusico debido a que suele estar incrementado el nivel de estrógenos circulantes, derivados de la aromatización de la androstendiona (procedente del ovario y de las glándulas suprarrenales) en los tejidos periféricos (especialmente el tejido adiposo). En este caso no hay una relación con ningún componente específico de la dieta, sino con dietas de alto contenido energético y con obesidad.

También la precocidad de la menarquia se asocia al cáncer mamario, debido a una exposición del pecho a los estrógenos a lo largo de más tiempo. Como el adelanto secular de la menarquia guarda relación con el tamaño corporal y el peso, puede ser atribuido de forma indirecta a factores dietéticos. También se atribuye al crecimiento rápido en etapas precoces de la vida (catch-up growth) el adelanto de la menarquia, con resultado de aumento de riesgo de cáncer de mama.

También hay estudios de cohortes (tras controlar por tamaño corporal e ingesta de energía) que muestran que mayores consumos de cereales, frutos secos y legumbres se asocian con menarquia más tardía, mientras que mayores consumos de carne lo hacen con adelanto de la menarquia.

Cáncer de páncreas

En un amplio estudio de seguimiento de la salud a personal de enfermería y profesionales de la salud (el Nurses’ Health Study y el Health Professionals Follow-up Study), con una muestra de 88.794 mujeres y 49 364 varones, llevado a cabo por la Universidad de Harvard49, se analizó la incidencia del cáncer pancreático en las personas que consumían más de 3 bebidas dulces a la semana, hallando mayor riesgo en el caso de las mujeres (RR 1,13 (95% IC), 0,81-1,58). Riesgo que, además, aumentaba con la cantidad consumida (RR 1,57; 95% IC), pero en este caso sólo si se asociaba con elevado IMC o baja actividad física.

Cáncer de colon

Los estudios que lo correlacionan con el consumo de grasa muestran resultados confusos. Y tampoco son definitivos los resultados de la posible asociación con el consumo de carne27.

Existen más datos que correlacionan este tipo de cáncer con la ingesta de fibra dietética. Los mecanismos involucrados parecen ser los siguientes:

Parece haber más asociación con el consumo total de alimentos vegetales en sí, que con la fibra por separado27.

La detección de menor número de casos de cáncer de colon en personas vegetarianas posiblemente guarda más relación con su menor IMC, que con el mayor consumo de alimentos de origen vegetal27

Cáncer de próstata

De 10 estudios que analizan la relación entre este tipo de cáncer y el consumo de grasas, 5 ofrecen resultados estadística-mente significativos. Y hay otros cuatro que indican aumento del riesgo en relación con el consumo de carne. No se conoce el mecanismo subyacente en ninguno de los casos27. Parece que hay indicios de que una alimentación durante la infancia de alto contenido en fibra, frutas y verduras, y baja en carnes rojas es probablemente protectora frente al cáncer en la edad adulta.

De todos modos, la modificación de la dieta (durante la infancia o la edad adulta) puede revertir el riesgo27.

La tabla V ofrece un resumen de las evidencias que correlacionan diversos tipos de cáncer con patrones de consumo alimentario.

Tabla V. Asociaciones entre dieta y cáncer

Tabla V. Asociaciones entre dieta y cáncer

4.5. Osteoporosis

La leche y sus derivados son la principal fuente de calcio en la dieta infantil, aunque no la única. Es necesario ingerir calcio para asegurar el desarrollo adecuado del esqueleto y que éste adquiera su máxima densidad en los primeros años de vida, generalmente la densidad ósea máxima se alcanza sobre los 30 años de edad. Un esqueleto con bajo contenido en calcio es más frágil y las personas con osteoporosis pueden sufrir fracturas.

El depósito de calcio en los huesos también está influido por otros factores de tipo nutricional y no nutricional. Entre ellos los factores genéticos, la cantidad total de energía y de proteínas en la dieta, la vitamina D, el consumo de alcohol o de tabaco y sobre todo, la actividad física38.

Por el momento, las evidencias son más claras en cuanto a la necesidad de ingerir productos lácteos como fuente de calcio que sobre los otros factores. Sin embargo, no hay acuerdo en cuál es la cantidad óptima. Según algunas fuentes, las necesidades de calcio han sido sobrevaloradas50 y se subestima la importancia de otras fuentes de calcio dietético.

Las recomendaciones oscilan entre 1200 y 1500 mg/día en población adolescente. Se considera que muchas adolescentes ingieren menos de 900 mg/día, lo que puede condicionar un riesgo para su salud futura26.

4.6. Hipertensión

La importancia de la concentración de sodio en la dieta está claramente relacionada con la hipertensión arterial. También tienen influencia los ácidos grasos saturados que disminuyen la producción de prostaglandinas de acción vasodilatadora51.

Parece haber una relación inversa entre la ingesta de calcio y la presión arterial26.

5. Datos acerca de los factores determinantes de los hábitos

Los hábitos de alimentación empiezan a conformarse muy temprana y sutilmente desde la etapa de lactante, influyendo en ello las costumbres familiares, creencias y estilos educativos. Esto hace que su valoración sea muy compleja.

La presencia en el hogar de determinados alimentos favorece su consumo. Pero esos alimentos se adquieren teniendo en cuenta las preferencias familiares, tanto como el precio o la accesibilidad de los productos.

Un metaanálisis holandés52 describe cómo de todos los determinantes, la accesibilidad de la fruta y las verduras, así como las preferencias o gustos individuales, eran los predictores más consistentes del consumo. También había alguna evidencia de la influencia del consumo de frutas y verduras por parte de los progenitores, de sus conocimientos acerca de las recomendaciones dietéticas y de sus habilidades. En sentido contrario actuaban el tiempo dedicado a ver la televisión, estar expuestos a la publicidad de alimentos en la TV y el hecho de que hubiera un bar o cafetería en el centro escolar.

Los progenitores ejercen un modelado con su propia conducta, estimulando o limitando las de sus hijos e hijas53. Con respecto a la alimentación, son frecuentes algunas conductas que contribuyen a limitar la capacidad de autocontrol de la ingesta por los menores, por ejemplo, obligar a terminar la ración, premiar con dulces determinados comportamientos, dar un lácteo suplementario después de las comidas o dar biberones al bebé dormido.

En el momento actual se destaca la necesidad de favorecer que, desde temprana edad, los menores puedan seguir el dictado de los mecanismos que regulan el apetito y la saciedad para evitar en lo posible la sobrealimentación y prevenir la obesidad. La lactancia materna, cuando se realiza a demanda, permite esa autorregulación por parte del bebé. El resultado son niños y niñas más saludables y más delgados, como lo demuestran las gráficas de crecimiento de bebés amamantados, recientemente publicadas por la OMS. Al mismo tiempo, las madres aprenden a confiar en otras señales de bienestar de sus hijos e hijas más que en la cantidad de comida que ingieren.

No hay que olvidar que uno de los principales determinantes de la salud y de las conductas es el nivel socioeconómico. La clase social y el capital académico de los progenitores son las variables que mejor explican la variabilidad de las prácticas alimentarias.

En el estudio enKid se observaba que las clases con menos recursos consumían más cantidad de embutidos, pollo y bebidas alcohólicas, mientras que los más pudientes consumían más carnes rojas, frutas y verduras frescas, leche y quesos. También se observaban cambios sustanciales en relación con el nivel educativo de la madre. A menor nivel, mayor era el consumo en el hogar de carnes y embutidos, así como de frutos secos, snacks, dulces, golosinas y refrescos25.

Se han observado importantes diferencias en el consumo calórico total y en relación con los distintos grupos alimentarios en los distintos niveles sociales, especialmente en relación con el nivel de estudios alcanzado. A menor nivel de estudios, más calorías se ingieren y la distribución de las calorías es más desequilibrada54 (tabla VI).

Tabla VI. Consumo medio en el hogar, por persona y día, en energía procedente de proteínas, lípidos e hidratos de carbono en gramos según el nivel de estudios de la persona cabeza de familia. España 1991. Fuente: Instituto Nacional de Estadística

Tabla VI. Consumo medio en el hogar, por persona y día, en energía procedente de proteínas, lípidos e hidratos de carbono en gramos según el nivel de estudios de la persona cabeza de familia. España 1991. Fuente: Instituto Nacional de Estadística

Las clases socioeconómicamente desfavorecidas tienden a comprar en menor proporción los alimentos considerados como “más saludables” o “recomendados”, pero esto es fundamentalmente debido a que el precio de los alimentos de alto contenido en azúcares y grasas es más asequible. El coste de los alimentos frescos, de las frutas y de las verduras se ha incrementado mucho más en los últimos 15 años que los refrescos, los dulces o las grasas55.

Controversias actuales

Hay claras evidencias de que la salud futura se gesta ya desde las primeras etapas de la vida y que la nutrición, incluida la antenatal, puede programar el metabolismo con consecuencias a medio y largo plazo56,57. Sin duda esto supone un reto para el futuro.

Aunque hay indicios de que las enfermedades vasculares de la edad adulta tienen sus inicios en las etapas más precoces de la infancia, no se conoce la responsabilidad exacta de los factores genéticos, ambientales o las influencias en la etapa fetal58. Con respecto a los alimentos cuyo consumo debe disminuirse, no está muy claro:

Parece claro que los efectos de la dieta son reversibles con vistas a la protección frente al riesgo cardiovascular, pero no está tan claro en relación a otros problemas de salud. .

Algunos alimentos están involucrados en más de una enfermedad y, en sentidos opuestos, especialmente la leche y sus derivados. Se recomienda su consumo para prevenir la osteoporosis, pero a la vez, y sobre todo en poblaciones que consumen muchos lácteos, existe un claro riesgo de obesidad. Especialmente porque se está abandonando el consumo de leche líquida y se opta por lactoderivados que suelen tener azúcar añadido, más cantidad de grasas (algunas variedades llegan a tener un 11% de grasa) o bien incluir otros productos (gelatinas, almidones, colorantes, aromas…). Por otra parte, cada vez se diagnostican más a menudo casos de intolerancia a lactosa en población caucásica, en la cual la prevalencia descrita de este trastorno oscila entre el 20% y el 30%, pero en otras razas ocurre con mayor frecuencia. Esto puede constituir un problema en una población étnicamente más variada. De todos modos, este trastorno es fácilmente eludible mediante el consumo de derivados lácteos previamente fermentados (yogur).

Con respecto al impacto del consejo nutricional, no sabemos cuántas intervenciones son necesarias para modificar un hábito. Otros aspectos como el perfil profesional más adecuado para proporcionarlo, así como el encuadre (en consulta o fuera de ella, de forma individual o grupal), también están sometidos a debate.

Por último, cabe destacar que los esfuerzos realizados sobre la población diana para que modifique sus hábitos, tendrán poco éxito si no se realizan de forma simultánea intervenciones dirigidas a modificar el entorno social que favorece consumos inadecuados de alimentos y estilos de vida sedentarios36.

Consejo nutricional en Atención Primaria

En general, los especialistas en pediatría son considerados una buena fuente de información y asesoramiento en materia de salud, sin embargo, en relación con la alimentación, las personas y las familias reciben información abigarrada de muchas otras fuentes. La alimentación es un hecho cultural y, no lo olvidemos, económico.

Los mensajes sobre salud y alimentación procedentes de “expertos” tienen numerosas limitaciones a la hora de producir cambios reales en las conductas de la población diana59:

Un informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía sobre la eficacia del consejo nutricional en Atención Primaria, basado en una revisión sistemática de los US Preventive Services Task Force (2003), concluye que:

Hay numerosas experiencias, llevadas a cabo dentro de proyectos más amplios, de intervenciones a otro nivel de la comunidad (escuelas, grupos) con participación de profesionales de la salud. En este
tipo de intervenciones los factores que contribuyen al éxito incluyen: que sean multifactoriales, que se implementen tanto a nivel local como nacional, que contemplen las desigualdades sociales y de sexo y que se acompañen de medidas a otros niveles organizativos, de modo que faciliten el cambio de conducta60. De todos modos, el mantenimiento a largo plazo de los nuevos hábitos no ha sido evaluado.

Cuando la intervención se dirige a aumentar los conocimientos y habilidades de los progenitores, las circunstancias sociales y económicas, sobre todo la pobreza, son las que tienen más influencia en los resultados60. Cuando se dirige a aumentar los conocimientos de la población infantil, de nuevo influye el nivel socioeconómico y cultural de los progenitores.

Se ha demostrado que es posible realizar intervenciones sobre varios factores de riesgo de forma simultánea, si se tienen en cuenta los estadios de predisposición al cambio61. (Nivel de evidencia I).

No disponemos de datos que valoren la eficacia de las intervenciones preventivas y del consejo dietético en la edad pediátrica, cuando se realizan en el entorno clínico.

Recomendaciones de PrevInfad

A. Recomendaciones generales

Las visitas médicas de seguimiento de la salud en población infantil sana tienen entre sus objetivos la realización de actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades, aunque sobre algunas de ellas no existen en la actualidad pruebas que indiquen que tales intervenciones sean eficaces para mejorar la salud. Esto no siempre significa ausencia de efectividad, pues puede deberse a que no haya instrumentos adecuados para valorar las evidencias60. El consejo nutricional es una de ellas. No debe olvidarse que algunos patrones de consumo alimentario son un factor de riesgo común a varios padecimientos crónicos, por lo que pueden ser abordados de forma simultánea36.

Conviene tener en cuenta que la lactancia materna ha demostrado ser un factor protector frente a varios factores de riesgo (obesidad, riesgo cardiovascular, diabetes, cáncer) por lo que su promoción activa es uno de los pilares de la prevención51,62. La leche humana es una fuente adecuada de nutrientes para menores, no sólo durante su primer año de vida, sino también en edades posteriores.

Las personas destinatarias de las actividades de prevención de las enfermedades futuras relacionadas con la alimentación deberán ser los padres y madres, para que adapten el entorno del hogar a las modificaciones de la dieta recomendadas (acceso a alimentos, menús, conductas alimentarias, actividad física, estímulos y refuerzos educativos…)53, pero a medida que niñas y niños van madurando, se puede ofrecer información adaptada a sus capacidades. En la adolescencia conviene que se proporcione no sólo información sino también otros instrumentos para estimular el aprendizaje y la adquisición de habilidades59.

Los alimentos presentes en el hogar y las costumbres familiares van a condicionar los consumos y hábitos infantiles, por ello las familias deben ser estimuladas a promover la adopción de conductas y dietas adecuadas desde los primeros años, pues está demostrada la tendencia a la persistencia de los hábitos de consumo alimentario15.

Pueden ser recomendaciones adecuadas63 (Nivel de evidencia III):

Estas recomendaciones exigen que se adopten algunas modificaciones en el entorno doméstico: cantidad y tipos de alimentos que se adquieren y almacenan, número y localización en el domicilio de aparatos de televisión, etc. Tampoco debe olvidarse que los cambios que se proponen deben ser adoptados por toda la familia y a largo plazo.

B. Recomendaciones específicas

Grasas

La American Dietetic Association recomienda que las grasas aporten el 40% de la energía de la dieta en niños y niñas de entre 1 y 3 años de edad y después, entre los 4 y 18 años sea entre el 25 y el 35%15. Con el objetivo de disminuir el riesgo cardiovascular y de obesidad se recomienda lo siguiente8,26,27,65-67(tabla VII).

Tabla VII. Recomendaciones específicas sobre el consumo de grasas

Tabla VII. Recomendaciones específicas sobre el consumo de grasas

Si se restringen alimentos de origen animal por su alto contenido en grasa saturada, se debe recomendar un mayor consumo de legumbres para asegurar el aporte suficiente de proteínas.

Precauciones

Una dieta muy baja en grasas tiene algunos riesgos, como el déficit de algunos nutrientes (minerales, vitaminas liposolubles, riboflavina, piridoxina, calcio, zinc, hierro, yodo y magnesio) que puede dar lugar a déficit del crecimiento. Los dos primeros años de vida no se debe restringir la energía en la dieta infantil, para asegurar el máximo desarrollo y crecimiento.

A partir de los 2-3 años se debe disminuir gradualmente la energía, de forma que la prevención de riesgos cardiovasculares no comprometa el crecimiento infantil15.

Azúcares

Con el objetivo de disminuir la incidencia de caries, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 se recomienda (tabla VIII).

Tabla VIII. Recomendaciones sobre el consumo de azúcares

Tabla IX. Recomendaciones sobre el consumo de leche y lácteos

Tabla X. Recomendaciones sobre el consumo de fibra

Tabla VIII. Recomendaciones sobre el consumo de azúcares, Tabla IX. Recomendaciones sobre el consumo de leche y lácteos y Tabla X. Recomendaciones sobre el consumo de fibra

Leche y lácteos

Con el objetivo de asegurar un desarrollo óseo adecuado y disminuir el riesgo de osteoporosis en edad avanzada se recomienda (tabla IX).

Precauciones

Tener en cuenta la prevalencia de intolerancia a la lactosa en las distintas razas y optar por productos fermentados.

Fibra dietética

Para asegurar una ingesta adecuada de fibra dietética, necesaria para la prevención de la obesidad y sus comorbilidades y de algunos tipos de cáncer, es aconsejable (tabla X).

Precauciones

Es más beneficioso consumir los alimentos de alto contenido en fibra completos que la fibra aislada. Se debe recomendar consumir fruta en lugar de zumo, cereales integrales mejor que cereales y harinas refinados26.

Direcciones de Internet

Estrategia de búsqueda

Anexo

Niveles de la evidencia científica. Canadian Task Force on Preventive Heath Care

Clasificación de las recomendaciones basadas en la fuerza de la evidencia científica. Canadian Task Force on Preventive Heath Care

Anexo

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