El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria

Autores:

Hernández Merino Aa

aPediatra de Atención Primaria. Madrid, España.

Correspondencia: A Hernández. Correo electrónico: ahmerino@gmail.com

Referencia para citar este artículo:

Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006; 8 Supl 2:S55-75.

Publicado en Internet: 30/06/2006

Resumen:

Cada año más de 40.000 niños procedentes de más de 100 países son adoptados en el mundo. La adopción internacional ha experimentado un incremento extraordinario en los últimos años de forma especial en nuestro país. España fue el primer país de la Unión Europea y el segundo en el mundo en número absoluto de adopciones anuales en 2004 (y primero del mundo en tasa de adopciones por población). Según datos del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, en el período de 1997 a 2004 se adoptó en nuestro país a 24.042 niños procedentes del extranjero. Europa del Este, Asia y América Latina son las principales regiones de procedencia. El propósito de este texto es reflexionar sobre las necesidades sanitarias de estos niños y la participación de los pediatras de Atención Primaria en el proceso de la adopción internacional. Los niños adoptados en el extranjero conforman un grupo con necesidades específicas, aunque heterogéneas, en el terreno de la salud. Presentan con frecuencia determinadas patologías, la mayoría de ellas detectables mediante cribado. La acción concertada y sinérgica de los distintos niveles de la atención sanitaria ofrecerán las mejores posibilidades de detección y resolución eficaces de los problemas. La participación del pediatra de Atención Primaria es fundamental y debe ser sistematizada, precisa y continuada. Es necesario promover la investigación para conocer el estado de salud real de los niños adoptados en el extranjero que llegan a nuestro país y proponer recomendaciones prácticas para satisfacer las necesidades reales de estos niños en el terreno de la salud.

Palabras clave: Pediatría, Atención Primaria, Cribado, Investigación, Adopción, Adopción internacional.

55 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria A. Hernández Merino Pediatra. CS Granero Vicedo, Servicio Madrileño de Salud (Área 8). Alcorcón, Madrid. Resumen Cada año más de 40.000 niños procedentes de más de 100 países son adoptados en el mundo. La adopción internacional ha experimentado un incremento extraordinario en los últimos años de forma especial en nuestro país. España fue el primer país de la Unión Europea y el segundo en el mundo en número absoluto de adopciones anuales en 2004 (y primero del mundo en tasa de adopciones por población). Según datos del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, en el período de 1997 a 2004 se adoptó en nuestro país a 24.042 niños procedentes del extranjero. Europa del Este, Asia y América Latina son las principales regiones de procedencia. El propósito de este texto es reflexionar sobre las necesidades sanitarias de estos niños y la participación de los pediatras de Atención Primaria en el proceso de la adopción internacional. Los niños adoptados en el extranjero conforman un grupo con necesidades específicas, aunque heterogéneas, en el terreno de la salud. Presentan con frecuencia determinadas patologías, la mayoría de ellas detectables mediante cribado. La acción concertada y sinérgica de los distintos niveles de la atención sanitaria ofrecerán las mejores posibilidades de detección y resolución eficaces de los problemas. La participación del pediatra de Atención Primaria es fundamental y debe ser sistematizada, precisa y continuada. Es necesario promover la investigación para conocer el estado de salud real de los niños adoptados en el extranjero que llegan a nuestro país y proponer recomendaciones prácticas para satisfacer las necesidades reales de estos niños en el terreno de la salud. Palabras clave: Adopción, Adopción internacional, Atención Primaria, Cribado, Investigación, Pediatría. Abstract More of 40000 children coming from more than 100 countries are adopted in the world every year. International adoption has experienced an extraordinary increase recently, specially in our country. Spain has been the first country in the European Union and the second in the world in absolute numbers of annual adoptions in 2004 (and the first of the world in the rate of adoption per population). According to data from the Ministry of Work and Social Affaires, between 1997 and 2004, 24042 foreign children were adopted in our country. Eastern Europe, Asia and Latin America have been the most important regions of origin. The proposal of this paper is to think about the sanitary requirements of these children and the participation of Primary Care paediatricians in the international adoption process. Children adopted abroad build up a group with special although heterogeneous health needs. They frequently suffer from certain conditions, most of them detectable through screening tests. Specific and synergic actuation from different levels of sanitary care will offer the best opportunities of efficient detection and resolution of the problems. Primary Care paediatrician?s participation is fundamental and must be systematic, precise and continuous. It is necessary to promote research in this field in order to know the real health situation of the children adopted abroad and to propose practical recommendations to satisfy their health necessities. Key words: Adoption, International adoption, Primary Care, Screening, Research, Paediatrics. Declaración de conflictos de intereses: El autor declara no presentar conflictos de intereses con relación al presente artículo. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006; 8 Supl 2:S55-75 Ángel Hernández Merino, ahernandez.gapm08@salud.madrid.org Introducción La adopción internacional ha experimentado un incremento extraordinario en los últimos años en nuestro país, hasta el punto de llegar a ser el primer país de la Unión Europea y el segundo en el mundo, tras Estados Unidos, en número absoluto de adopciones anuales en 2004 (y primero del mundo en tasa de adopciones por población)1. Cada año más de 40.000 niños procedentes de más de 100 países son adoptados en el mundo2; y en nuestro país parece ser un fenómeno con tendencia creciente. En España, sólo 2 de cada 10 niños adoptados son de origen español3; es decir, el 80% de los niños adoptados procede del extranjero. En 2004, las adopciones internacionales crecieron más de un 40% respecto al año anterior4. Según datos del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (MTAS)5, en el período de 1997 a 2004 se adoptó en nuestro país a 24.042 niños procedentes del extranjero. Este importante número de niños con necesidades especiales6 en los terrenos de la salud, la educación y los servicios sociales constituye un reto extraordinario para los sistemas de provisión de servicios públicos en nuestro medio, y para el Sistema Nacional de Salud en particular. Los pediatras tienen ante sí la demanda, la necesidad y la oportunidad de asumir un papel relevante en la atención a los niños procedentes de la adopción internacional,6-8. La adopción internacional es un proceso largo, a menudo complicado, y que involucra a toda la familia. La decisión, los trámites y preparativos, el viaje y la llegada del niño adoptado constituyen hechos que marcan de forma crítica la agenda y el ritmo en todos los aspectos de todos los miembros de la familia, lo cual a veces es fuente de nuevas dificultades que hay que superar. Finalmente, la adaptación del menor a su nueva familia y entorno social es un proceso también a veces prolongado y complejo que lleva en la mayoría de los casos a un final satisfactorio9 (en menos del 1% de los casos se produce un nuevo abandono del menor10). El propósito de este texto es reflexionar sobre las necesidades sanitarias de estos niños y la participación de los pediatras de Atención Primaria (AP) en el proceso de la adopción internacional. Evolución de la adopción internacional en España en los últimos años En 1997 se adoptaron a 942 niños en el extranjero. En 2004 fueron un 588% más (5.541). El incremento entre 2003 y 2004 fue de un 40,2% (figura 1)5. Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 56 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Las causas son probablemente múltiples y de distinta naturaleza; entre ellas están el nivel de desarrollo económico y bienestar social (aspectos compartidos con otros países de la Unión Europea), junto con las peculiaridades y factores de sensibilidad social específicos de nuestro país. Europa del Este, Asia y América Latina, por este orden, son las zonas de procedencia principales (97,5% de todas las adopciones internacionales). Los países que conforman la región este y sureste de Europa aportan el mayor número de niños, aunque con cierta tendencia a la estabilización en todos excepto en la actual Federación Rusa. En Asia, es la República Popular China el principal y creciente proveedor de niños para adopción (casi en su totalidad, niñas). América Latina muestra una estabilización e incluso una disminución de la oferta de niños para adopción. Y África se incorpora con fuerza al panorama de la adopción (crecimiento en 2004 del 205% respecto a 2003) (figura 2)5. Por países de procedencia, China, Rusia, Colombia, Ucrania y Rumanía, por este orden, han aportado en conjunto el 73,9%. No obstante, en 2004, Etiopía alcanzó el quinto puesto despla- Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 57 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Figura 1. Evolución del número de adopciones internacionales en el período de 1997 a 2004 (fuente: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2005)5. zando a Rumanía en el orden de número de niños aportados en adopción (figura 3, tabla I)5. ¿Qué determina el país de origen?, ¿por qué vienen más niños de un lugar u otro? Probablemente las razones principales sean, por una parte, la mayor rapidez de la tramitación y menores dificultades relativas del proceso (variables en general dependientes de la normativa y políticas propias de los países de origen) y, por otra, las preferencias de las familias (por ejemplo, en China pueden adoptarse niñas de menor edad). Niños con necesidades especiales Los niños adoptados en el extranjero conforman un grupo con necesidades específicas en el terreno de la salud11. Proceden en su mayoría de países con renta baja, algunos de ellos extraordinariamente deprimidos desde los puntos de vista económico, social y sanitario, y muchos de ellos de progenitores pertenecientes a los grupos sociales más marginales de estos países; pueden haber sido víctimas de carencias básicas de forma prolongada, negligencias y abusos; carecen de antecedentes sanitarios, o éstos no son fiables; presentan con Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 58 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Figura 2. Evolución de las adopciones internacionales según áreas de procedencia, 1997-2004 (fuente: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2005)5. Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 59 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Tabla I. Evolución del número de adopciones internacionales en el período 1997-2004, según áreas y países de procedencia (tomada de De Aranzábal Agudo y cols, 2005)11 (fuente: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2005)5 Continente/ País Años Total 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 América Latina 631 960 895 905 721 593 679 585 5.969 Colombia 250 393 361 414 319 271 285 256 2.549 Perú 81 151 126 99 71 42 50 50 670 México 72 90 107 79 92 58 50 17 565 Bolivia 18 31 59 66 18 76 126 92 486 Guatemala 47 75 70 90 46 28 8 3 367 Otros 163 220 172 157 175 118 160 167 1.332 Asia 214 295 443 686 1.107 1.586 1.196 2.577 8.104 China 105 196 261 475 941 1.427 1.043 2.389 6.837 India 109 97 163 190 129 109 100 117 1.014 Nepal 0 0 18 16 28 35 38 68 203 Otros 0 2 1 5 9 15 15 3 50 Europa del Este 97 216 645 1.439 1.569 1.395 1.913 2.111 9.385 Rusia 70 91 141 496 652 809 1.157 1.618 5.034 Ucrania 0 0 116 218 356 358 462 349 1.859 Rumanía 0 84 280 583 373 38 85 48 1.491 Bulgaria 11 27 92 123 172 181 202 57 865 Otros 16 14 16 19 16 9 7 39 136 África 0 16 23 32 31 51 163 268 584 Etiopía 0 0 0 0 0 12 107 220 339 Marruecos 0 3 12 8 5 7 20 21 76 Otros 0 13 11 24 26 32 36 27 169 Total 942 1.487 2.006 3.062 3.428 3.625 3.951 5.541 24.042 Incremento anual (%) 57,9 34,9 52,6 12,0 5,7 9,0 40,2 Procedencias 1 Colombia Colombia Colombia Rumanía China China China China China más frecuentes 2 India China Rumanía Rusia Rusia Rusia Rusia Rusia Rusia (por orden) 3 China Perú China China Rumanía Ucrania Ucrania Ucrania Colombia 4 Perú India India Colombia Ucrania Colombia Colombia Colombia Ucrania 5 Rusia Rusia Rusia Ucrania Colombia Bulgaria Bulgaria Etiopía Rumanía cierta frecuencia determinadas patologías específicas (hasta el 57% de ellos presenta problemas importantes, en el 81% de los casos detectables mediante cribado12)13-15; y las familias adoptivas tienen la necesidad7, que sienten como una verdadera urgencia, de poder aclarar todas estas incertidumbres. A este respecto, son críticos dos momentos del proceso adoptivo; uno, cuando les han adjudicado un niño determinado y tratan de aclararse con la información de que disponen y la observación directa del menor en la visita inicial, y precisan tomar una decisión respecto al menor adjudicado; y dos, tras esta decisión en sentido afirmativo, cuando vuelven a nuestro país con el menor. El sistema sanitario debe estar en condiciones de responder a estas necesidades y despejar las incertidumbres con cierta agilidad. La actuación sinérgica de los niveles de AP y Atención Especializada es crucial para alcanzar el objetivo. La meta es hacer la evaluación inicial del estado de salud de estos niños de forma ágil, promover la recuperación de los déficits y lograr su adaptación completa al entorno (son niños con necesidades especiales, no niños especiales)6. Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 60 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Figura 3. Países de origen, período 1997-2004. Casi 7 de cada 10 niños provienen de China, Rusia, Colombia o Ucrania. Casi 9 de cada 10 provienen de uno de éstos o Rumanía, India, Bulgaria, Perú, México o Bolivia (fuente: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2005)5. Problemas de salud de los niños adoptados en el extranjero En la actualidad, en nuestro medio los niños procedentes de adopción internacional no constituyen un grupo homogéneo. Las cambiantes tendencias en cuanto a las procedencias de los niños, como muestran los datos del MTAS5 y los indicadores sanitarios proporcionados por la OMS16, lo ponen de manifiesto. La diversidad y heterogeneidad de este grupo hace difícil establecer una tabla general precisa y representativa de los problemas de salud de estos niños. A continuación se hace una enumeración somera, sin pretensión de exhaustividad, de las patologías más frecuentes (en las referencias originales se pueden encontrar amplias y precisas revisiones). Enfermedades infecciosas17-19: - El riesgo de infección por el VIH se considera en general muy bajo (menor del 0,16%)15. - Hepatitis virales. La hepatitis B es una infección ampliamente distribuida en el mundo y con alta prevalencia en algunos países de origen de los niños adoptados; hasta un 3- 5% de los niños puede haber sido infectado por este agente. La hepatitis C es también una infección de distribución mundial; el riesgo se estima bajo (menor del 1,3%) aunque los datos disponibles son escasos20,21. - Sífilis. Los informes preadoptivos de algunos países del este de Europa señalan una prevalencia del riesgo de lúes congénita en el 15-20% de los niños. En general esta condición ha sido correctamente diagnosticada y tratada en su momento; no obstante, excepcionalmente se encuentran casos no diagnosticados/ tratados. - Infecciones y parasitosis gastrointestinales. Hasta el 25% de los niños adoptados está infestado por parásitos intestinales. Son frecuentes también las infecciones gastrointestinales por bacterias entéricas. Los niños que han residido en instituciones de forma prolongada tienen un riesgo incrementado de infección por H. pylori22,23. - Tuberculosis. La mayoría de los niños adoptados provienen de regiones con alta prevalencia de tuberculosis. Del 5 al 20% de los niños adoptados tienen una prueba de tuberculina positiva a su llegada. Muchos han recibido la vacuna BCG. Es necesaria una cuidadosa evaluación de este aspecto a su llegada24-26. - Inmunizaciones y enfermedades inmunoprevenibles. Dos de cada tres Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 61 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 pueden haber recibido inmunizaciones insuficientes, vacunas no suficientemente inmunogénicas, o tener registros no confiables o ausentes. Es también un capítulo importante en la evaluación de los niños recién llegados. El objetivo es evaluar los registros y las inmunizaciones previas27,28 y administrar las vacunas necesarias29,30 para alcanzar un nivel de inmunizaciones igual que la población general según las recomendaciones vigentes31-33. Factores de riesgo para el neurodesarrollo y adaptación social: - Exposición prenatal al alcohol. Más de la mitad de los niños residentes en instituciones en Rusia presentan puntuaciones intermedias o altas en una escala para detectar los rasgos fenotípicos que delatan la posible presencia de un síndrome alcoholfetal34. - Déficits sensoriales. Alta prevalencia de anomalías visuales35. Retraso del crecimiento36 y variantes del desarrollo puberal37. La OMS ha llevado a cabo un ambicioso estudio multicéntrico con el objetivo de elaborar gráficas y referencias de peso, talla y crecimiento en niños de 0 a 6 años sanos válidas para todos los países del mundo a partir de los datos extraídos de cinco países seleccionados con rigurosos criterios metodológicos (Ghana, India, Noruega, Omán y Estados Unidos). Recientemente ha publicado los primeros estándares y referencias que prometen ser un instrumento de gran utilidad en los niños de adopción internacional38. Este panorama de riesgos hace necesario establecer una estrategia sistematizada de evaluación y cribaje cuando llegan de su lugar de origen. Ésta incluye una evaluación inicial completa y un seguimiento continuado39. Algunas pruebas complementarias habrán de ser repetidas tras 3-6 meses para los evitar períodos ventana en casos de infecciones recientes, soslayar el efecto de la malnutrición y otras condiciones sobre la respuesta inmunitaria y comprobar el efecto recuperador sobre el desarrollo ponderoestatural y psicomotor de estos primeros meses. Algunas herramientas de evaluación como el material audiovisual probablemente tienen un valor limitado40. Es necesario valorar de forma crítica las recomendaciones de cribado y pruebas complementarias que se van a realizar de forma sistemática adaptándolas a las pruebas objetivas disponibles, evitando las que resulten innecesarias41. Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 62 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Retos: atención al niño adoptado e investigación Hay dos retos planteados. Por una parte, lo ya comentado, la necesidad de conocer la situación concreta, precisa de cada niño de forma más o menos rápida (evaluación individual), y atender de forma eficaz los problemas de salud que puedan presentar (atención individual). Y, por otra parte, la necesidad de investigar. Deberíamos poder contar con mayor información tras varios años y ser muchos los niños llegados, buena parte de los cuales han sido evaluados en centros de referencia, o en centros o unidades estándar del sistema sanitario. Es una necesidad objetiva reunir y analizar los datos y difundir las conclusiones. Ya que los niños están repartidos por toda la geografía nacional, y habrán sido o estarán siendo atendidos en numerosos centros, ha de ser un proyecto colaborativo multicéntrico. Los pediatras de AP, al ser los profesionales más próximos y con disponibilidad continuada para éstos como para todos los niños, deberán tener un papel importante en el proyecto. La investigación dará lugar al conocimiento que a su vez dé soporte a nuevas recomendaciones que habrá que llevar a la práctica en la atención directa a los niños adoptados, cerrando así el círculo atención directa/investigación. En el contexto general de responder a los retos que plantean las necesidades de estos niños se inscriben diversas iniciativas como el Consenso en adopción internacional. Guía para pediatras y otros profesionales sanitarios promovido por entidades sociales representativas de las familias adoptivas, del cual se presenta un resumen estructurado en este mismo número42 (y del que se ha derivado una versión para familias43). En algunas comunidades autónomas se han desarrollado otras iniciativas, destacando la dirigida a profesionales en Castilla y León44, y las dirigidas a familias en La Rioja45 y País Vasco46, entre otras. Pediatras de AP, Unidades de Referencia y Comités de Expertos y Técnicos Para responder a los retos enunciados se plantean acciones a tres niveles (figura 4 y tabla II): - El de la atención directa principal, asignado a la AP; con funciones de recogida de datos de campo, atención inicial y seguimiento longitudinal de los niños. Análisis y difusión de información junto con los centros hospitalarios de referencia. - El de las Unidades de Referencia (UR) de ámbito local, provincial o autonómico, multidisciplinaria, asignadas a Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 63 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 los servicios de Pediatría de los centros hospitalarios locales de referencia (y en su caso a las actuales unidades de Pediatría Social y/o Medicina de las Enfermedades Importadas o del Viajero); con funciones de atención y coordinación de la atención a pacientes complejos o con pluripatología, apoyo al nivel de AP para la práctica de pruebas complementarias específicas, recogida de datos de campo, análisis y difusión de resultados junto con el nivel de AP. - Finalmente, un tercer nivel, el del Comité de Expertos y Técnicos (CeyT), centralizado, multidisciplinario (con participación de psicólogos, educadores, trabajadores sociales y distintos especialistas médicos), dedicado al análisis de la información y la elaboración de recomendaciones dirigidas tanto a las Administraciones como a los niveles de atención directa (AP y UR)47. Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 64 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Tabla II. Funciones de los niveles de atención; Atención Primaria, Unidades de Referencia y Comités de Expertos y Técnicos Los pediatras de AP: - Atención directa y continuada a los pacientes. - Recogida de datos de campo. - Análisis y difusión de información (AP y UR). Las Unidades de Referencia (UR) locales, múltiples, con participación multidisciplinaria (servicios de Pediatría de los hospitales de referencia en general, y en algunos casos unidades de Pediatría Social/Medicina Importada): - Coordinación de la atención a los pacientes complejos y/o con pluripatología. - Apoyo en pruebas complementarias a la AP. - Recogida y centralización de datos de campo. - Análisis y difusión de información (AP y UR). El Comité de Expertos y Técnicos centralizado, único, con participación multidisciplinaria: - Centralización de datos e información. Análisis. Difusión de la información. - Recomendaciones prácticas para las Administraciones y para los niveles de atención directa (PAP y UR). AP: Atención Primaria. UR: unidad de referencia. PAP: Pediatría de AP. Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 65 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Figura 3. Interrelación entre Atención primaria, Unidades de Referencia y Comités de Expertos y Técnicos en la atención sanitaria global al niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de AP. Formulario de recogida de datos La atención al niño adoptado en AP ha de ser ágil, completa y continuada; es compleja y necesita ser precisa, y por tanto sistematizada. En el anexo 1 se presenta una propuesta de sistematización de la recogida de datos desde el nivel de atención directa en AP, con el doble propósito de servir de herramienta de uso interno para el control y seguimiento continuado de estos niños en el centro de salud, y también como instrumento de recogida de datos de campo para incorporar a bases de datos para estudios e investigaciones colaborativas. Está basada en las propuestas de De Aranzábal Agudo y cols11 y debe tomarse como una propuesta inicial abierta a mejoras. Conclusiones La adopción internacional ha experimentado un incremento extraordinario en los últimos años en nuestro país, hasta el punto de llegar a ser el primer país de la Unión Europea y el segundo en el mundo en número absoluto de adopciones anuales en 2004. En ese año, las adopciones internacionales crecieron más de un 40% respecto al año anterior. China, Rusia, Colombia, Ucrania y Rumanía han sido los proveedores principales de niños para adopción llegados a nuestro país. Etiopía se ha incorporado recientemente a este grupo de lugares de origen más frecuentes. Los niños de adopción internacional no son niños especiales, pero sí niños con necesidades específicas en el terreno de la salud. Las enfermedades infecciosas, las inmunizaciones, los factores de riesgo para el neurodesarrollo y adaptación social y las anomalías del estado de nutrición y crecimiento son los problemas principales que hay que evaluar, de forma ágil y precisa. Es necesario promover la investigación en el terreno de las necesidades de salud de este grupo de niños, que dé lugar a recomendaciones prácticas fundadas en pruebas objetivas. El papel de los pediatras de AP es fundamental tanto en la atención directa como en la participación en proyectos de investigación colaborativos. Se propone un esquema de atención directa e investigación con estructuras y funciones a tres niveles, y una herramienta para la sistematización de la atención proporcionada por los pediatras de AP. Agradecimientos A Alberto Núñez López, Ángel Cortés Lozano, Gonzalo Oliván Gonzalvo, Julián Lirio Casado, Maite de Aránzabal Agudo, Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 66 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Milagros García López-Hortelano, Victoria Fumadó Pérez y Francisco Rúa Vizoso. Sus aportaciones al Consenso en adopción internacional. Guía para pediatras y otros profesionales sanitarios han servido de guía para la elaboración de este texto. Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 67 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Anexo 1 Niños adoptados en el extranjero. Protocolo de recogida de información. Evaluación clínica, analítica y supervisión del desarrollo. Datos que hay que recoger en los centros de AP con dos objetivos: - Como una herramienta de uso interno para el control evolutivo de estos niños. - Como instrumento de recogida de datos de campo para incorporar a bases de datos para estudios e investigaciones colaborativas. Tabla de recogida de datos generales 1.ª visita Visitas sucesivas* 2 m 4 m 6 m 12 m 24 m A. Datos generales 1. Nombre X 2. Fecha de nacimiento oficial X 3. Lugar de nacimiento (país, localidad) X 4. Sexo X 5. Fecha de llegada X 6. Edad en el momento de la llegada X B. Familia adoptiva 1. Madre/padre 1 a. Edad X b. Ocupación/profesión X c. Enfermedades X 2. Madre/padre 2 a. Edad X b. Ocupación/profesión X c. Enfermedades X 3. Hermano/a/s X a b Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 68 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 C. Antecedentes familia biológica 1. Madre a. Edad X b. Ocupación/profesión X c. Enfermedades X 2. Padre a. Edad X b. Ocupación/profesión X c. Enfermedades X 3. Otros X 4. Causa de la entrega/abandono X 5. Fecha de la entrega/abandono X D. Gestación y parto 1. Control de la gestación X 2. Incidencias durante la gestación X 3. Parto; en hospital o domicilio X 4. Incidencias durante el parto X 5. Peso RN X 6. Talla RN X 7. Perímetro cefálico RN X 8. Hallazgos perinatales X 9. Otros datos X E. Otros antecedentes personales 1. Lugares donde ha residido; familias, instituciones X 2. Enfermedades/problemas de salud a X b X ... X 3. Alimentación recibida X 4. Calendario vacunal (fecha/edad/OK)* X a BCG N.º Fecha/edad OK ../? b HB N.º Fecha/edad OK ../? c DTP (DTPe, DTPa) N.º Fecha/edad OK ../? Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 69 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 d Polio (VPO, VPI) N.º Fecha/edad OK ../? e Sarampión N.º Fecha/edad OK ../? f TV N.º Fecha/edad OK ../? g Hib N.º Fecha/edad OK ../? h Otras Tipo Fecha/edad OK ../? 5. Observaciones de la familia* X F. Primera evaluación/ulteriores visitas* 1. Fecha X X X X X X 2. Edad X X X X X X 3. Observaciones de la familia* X X X X X X 4. Exploración física a. Peso X X X X X X b. Talla X X X X X X c. PC* X X X X X X d. TA* X X X e. Hallazgos X X X X X X 5. Valoración nutricional* X X X X X X a. IMC b. Peso para la talla 6. Desarrollo puberal X X X X a. Vello X X X X b. Genitales/mamas X X X X 7. Desarrollo psicomotor para la edad X X X X X a. Global X X X X X b. Lenguaje X X X X X 8. Adaptación social X X X X X 9. Adecuación de la edad cronológica* X 10. Actualización inmunizaciones* X X X X X X Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 70 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 * Ver tabla de observaciones y comentarios X: obligado. Opc: opcional. m: meses. RN: recién nacido. PC: perímetro cefálico. BCG: vacuna antituberculosis. HB: vacuna antihepatitis B. DTP: vacuna antidifteria/ tétanos/pertusis. DTPe: vacuna anti-DTP con el componente pertusis de células enteras. DTPa: vacuna anti-DTP con el componente pertusis purificado. TV: vacuna triple vírica. Hib: vacuna anti-Haemophilus influenzae tipo b. TA: tensión arterial. IMC: índice de masa corporal. TGO: transaminasa glutámico-oxalacética (AST). TGP: transaminasa glutámico-pirúvica (ALT). GGT: gamma-glutamil-transferasa. FA: fosfatasa alcalina. Ca: calcio. P: fósforo. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. G. Pruebas complementarias generales* 1. Hemograma X 2. Bioquímica sérica a. Glucosa/urea/creatinina X b. TGO/TGP/GGT X c. FA/Ca/P X d. Proteínas totales/albúmina X e. Fe/ferritina X 3. Mantoux X X 4. Orina a. Bioquímica X b. Sedimento X 5. Heces: parásitos* X 6. Serologías séricas a. Virus de la hepatitis B* X X b. Virus de la hepatitis C X X c. RPR para sífilis X X d. VIH X 7. Cribado endocrino-metabólico* X Opc 8. Función tiroidea* X Opc H. Pruebas complementarias especiales* 1. Estudio de hemoglobinopatías* Opc 2. Urocultivo* Opc 3. Coprocultivo* Opc 4. Niveles de plomo en sangre* Opc 5. Serología de hepatitis A* Opc 6. Investigación de Plasmodium sp* Opc 7. Serología de enfermedad de Chagas* Opc 8. Otras* Opc ... I. Cribado sensorial* 1. Visual X X 2. Audición X X J. Derivación especialidades* ? Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 71 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Observaciones y aclaraciones al anexo 1 Primera evaluación: en la práctica incluye en general al menos dos visitas. Una primera de toma de contacto, recogida de datos y petición de pruebas complementarias. Una segunda para ver resultados, completar la evaluación y programar el seguimiento. Visitas sucesivas: se refiere al tiempo que hay que contar desde la primera visita tras la llegada del niño a la familia adoptiva. El esquema propuesto es sólo tentativo y está basado en los intervalos óptimos para las eventuales revacunaciones. Las ulteriores visitas (después de los dos años tras la llegada) pueden individualizarse y adaptarse al programa de supervisión de la salud para la población infantil general. No se incluyen otras actuaciones concretas necesarias de determinados niños en función de los hallazgos o antecedentes individuales. Apartado Comentarios E2 Pruebas, diagnósticos, tratamientos E4 OK = los datos se consideran veraces y la inmunización probablemente efectiva E5 Observaciones de la familia en sus visitas y estancias en el país del menor previas a su recogida; lugar de residencia, alimentación, comportamiento, material audiovisual recogido F Primera visita (en la primera semana tras la llegada) F3 Observaciones de la familia en los primeros días de estancia del menor en el nuevo entorno; alimentación, comportamiento, adaptación al medio F4c PC: una sola vez en mayores de 3 años F4d TA (si mayor de 3-4 años de edad) F5 Utilizar el procedimiento idóneo F9 Adecuación a la edad cronológica oficial F10 Actualizar/completar el calendario vacunal según edad, dosis previas y calendario vacunal vigente G A todos los niños en la primera evaluación G5 Tres muestras en días alternos G6a Virus de la hepatitis B; HBsAg, anti-HBs, anti-HBc G7 Cribado endocrino-metabólico estándar de los RN (en menores de 6 meses) G8 Función tiroidea; T4 total, T4 libre y TSH (en mayores de 6 meses, o si retraso físico o del neurodesarrollo o micro/macrocefalia) H Pruebas complementarias específicas en algunos niños según los datos: antecedentes, hallazgos clínicos, etc. H1 Estudio de hemoglobinopatías (si anomalías en el hemograma, o síntomas/signos de sospecha) H2 Si síntomas/signos de sospecha H3 Si síntomas/signos de sospecha. Coprocultivo para Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp. y Yersinia sp. H4 Niveles de plomo en sangre (si anemia refractaria a hierro, pica o retraso del neurodesarrollo) H5 Serología de hepatitis A (IgM) (si síntomas/signos de sospecha) H6 Investigación de Plasmodium sp.(si fiebre sin foco, anemia, esplenomegalia y procede de zonas endémicas) H7 Serología de enfermedad de Chagas si viene de zona endémica y madre biológica con serología positiva o desconocida H8 Investigación (serología, PCR, cultivo) de CMV, toxoplasmosis o rubéola (si síntomas/signos de sospecha) Serologías enfermedades inmunoprevenibles (sospecha de inmunodeficiencia, o en el marco de una investigación) Si eosinofilia, valorar: parásitos en orina, investigación de microfilarias en sangre periférica o piel I En la primera visita, mediante evaluación clínica global. Después al menos una vez por métodos objetivos o especialista. J Según hallazgos clínicos Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 72 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Bibliografía 1. España, primer país de la Unión Europea y segundo del mundo en adopciones internacionales. El Mundo. 28 de abril de 2005; Secc. Sociedad. [consultado el 17 abr 2006]. Disponible en www.elmundo.es/elmundo/2005/04/28/socieda d/1114696591.html 2. Juffer F, van Ijzendoorn MH. Behavior Problems and Mental Health Referrals of International Adoptees. A Meta-analysis. JAMA. 2005;293:2501-15. 3. Alfageme A. Sólo uno de cada cinco niños que se adoptan cada año es español. La mayoría de estos prohijados tiene más de tres años y problemas psíquicos o físicos. El País. 24 de agosto de 2005; Secc. Sociedad. [consultado el 17 abr 2006]. Disponible en www.elpais.es/articulo/elpporsoc/20050824 elpepisoc_3/Tes 4. Los españoles adoptaron 5.541 niños extranjeros en 2004, un 40% más que en 2003. La cifra es la más alta desde que se inició este proceso en 1997. El País. 24 de abril de 2005; Secc. Sociedad. [consultado el 17 abr 2006]. Disponible en www.elpais.es/articulo/sociedad/espanoles/adop taron/541/ninos/extranjeros/2004/2003/elppors oc/20050428elpepusoc_3/Tes/ 5. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad, Dirección General de las Familias y la Infancia. Adopciones Internacionales 1997-2004. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2005. [consultado el 10 abr 2006]. Disponible en http://sociales.mtas.es/SGAS/FamiliaInfanc/ infancia/Adopcion/Adopcion.pdf 6. Hernández Merino Á. Niños procedentes de adopción internacional; niños con necesidades especiales, pero no niños especiales. Rev Pediatr Aten Primaria. 2003;5:545-51. 7. Núñez López A. Adopción: una mayor evaluación pediátrica. Rev Pediatr Aten Primaria. 2003;5:665-9. 8. Oliván Gonzalvo G. Comparecencia de don Gonzalo Oliván Gonzalvo ante la Comisión Especial sobre la Adopción Internacional del Senado de España. Rev Pediatr Aten Primaria. 2003;5:675-82. 9. Valerio M. Los niños adoptados en el extranjero se adaptan bien. El Mundo. 25 de mayo de 2005; Secc. Sociedad. [consultado el 16 abr 2006]. Disponible en www.elmundo.es/elmundosalud/2005/05/ 24/pediatria/1116959752.html 10. Corral Zabala M. Abandonados por segunda vez. El País. 20 de abril de 2005; Secc. Sociedad. [consultado el 17 abr 2006]. Disponible en www.elpais.es/articulo/cataluna/Abandonados/ segunda/vez/elpepiautcat/20050620elpcat_13/ Tes/ 11. De Aranzábal Agudo M, Cortés Lozano A, Fumadó Pérez V, García López-Hortelano M, Hernández Merino Á, Lirio Casado J, Oliván Gonzalvo G. Consenso en Adopción Internacional. Guía para pediatras y otros profesionales sanitarios. Madrid: CORA/Asociación Atlas en Defensa de la Adopción y el Acogimiento; 2005. [actualizado en febrero de 2006] [consultado el 10 abr 2006]. Disponible en www.coraenlared.org/contenidos/salud.htm 12. Hostetter MK, Iverson S, Thomas W, McKenzie D, Dole K, Johnson DE. Medical evaluation of internationally adopted children. N Engl J Med. 1991;325:479-85. 13. Miller LC. Caring for internationally adopted children. N Eng J Med. 1999;341:1539-40. 14. Oliván Gonzalvo G. Adopción internacional: guía de informaciones y evaluaciones médicas. An Esp Pediatr. 2001;55:135-40. Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 73 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 15. Miller LC. International adoption: infectious diseases issues. Clin Infect Dis. 2005;40:286-93. 16. WHO. The world health report 2005: make every mother and child count. [en línea] [consultado el 22 abr 2006]. Disponible en www.who.int/whr/2005/en/ 17. Staat MA. Infectious disease issues in internationally adopted children. Pediatr Infect Dis J. 2002;21:257-8. 18. Chen LH, Barnett ED, Wilson ME. Preventing diseases during and after international adoption. Ann Inter Med. 2003;139:371-8. 19. Saiman L, Aronson J, Zhou J, Gómez- Duarte C, Pablo SG, Alonso M, et al. Prevalence of infectious diseases among internationally adopted children. Pediatrics. 2001;108:608-12. 20. American Academy of Pediatrics. Pickering L, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2003. 21. Staat MA. Infectious disease issues in internationally adopted children. Pediatr Infec Dis J. 2002;21:257-8. 22. Ashai-Khan FN, Rivera-Bennett MT, Nicpon JJ, Paul LE. H. Pylori Infection in internationally adopted children. J Pediatr Gastroenterol Nut. 2004; 39 Suppl 1:S255. 23. Miller LC, Kelly N, Tannemaat M, Grand RJ. Serologic prevalence of antibodies to helicobacter pylori in internationally adopted children. Helicobacter. 2003;8:173-8. 24. García-Mauricio AA, Asensi Botet F, Arístegui Fernández J, Álvez González F, del Castillo Martín F, García de Miguel MJ, y cols; Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad de Infectología Pediátrica (SEIP). Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposición a tuberculosis y de la infección tuberculosa latente en niños. An Pediatr (Barc). 2006;64:59- 65. [consultado el 21 abr 2006]. Disponible en http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma /mrevista.resumen?pident=13083834 25. Pediatric Tuberculosis Collaborative Group. Targeted tuberculin skin testing and treatment of latent tuberculosis infection in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114:1175- 201. [consultado el 21 abr 2006]. Disponible en http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/ full/114/4/S2/1175 26. Mandalakas A, Starke JR. Tuberculosis screening in immigrant children. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:71-2. 27. WHO Vaccine Preventable Diseases Monitoring System 2005 Global summary. [actualizado el 8 oct 2005] [consultado el 20 abr 2006]. Disponible en www.who.int/immunization_monitoring/en/ globalsummary/countryprofileselect.cfm 28. Miller LC, Comfort KPT, Kelly N. Immunization status of internationally adopted children. Pediatrics. 2001;108:1050-1. 29. American Academy of Pediatrics. Inmunizaciones activas y pasivas. En: Pickering LK, ed. Red Book (Libro Rojo). Memoria del Comité de Enfermedades Infecciosas para 2003. 26 ed. México: Intersistemas; 2004. p. 1-107. [en línea] [consultado el 18 abr 2006]. Disponible en http://aapredbook.aappublications.org/spanish s/#SECCIÓNINMUNIZACIONESACTIVAYPASIVA 30. Fumadó Pérez MV, Corretger Rauet JM. Vacunación de niños inmigrantes y adoptados internacionalmente. En: De Arístegui J, ed. Vacunaciones en el niño. De la teoría a la práctica. Bilbao: Ciclo Editorial SA; 2004. p. 829-33. 31. Bernaola Iturbe E, Giménez Sánchez F, Baca Cots M, de Juan Martín F, Díez Domingo J, Garcés Sánchez M, y cols. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Calendario de vacunación de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2006. An Pediatr (Barc). 2006;64:74-7. [consultado el 18 abr 2006]. Disponible en www.vacunasaep.org/profesionales/ calendarioaep.htm 32. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Calendario de vacunaciones recomendado (aprobado el 29 de marzo de 2006). [consultado el 18 abr 2006]. Disponible en www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/ infancia/docs/c2006.pdf 33. Ministerio de Sanidad y Consumo. Calendarios de vacunación recomendados en las comunidades autónomas. [consultado el 18 abr 2006]. Disponible en www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/ infancia/vacunaciones/programa/vacunaciones.htm 34. Miller LC, Chan W, Litvinova A, Rubin A, Comfort K, Tirella L, et al, and the Boston-Murmansk Orphanage Research Team. Fetal alcohol spectrum disorders in children residing in Russian orphanages: a phenotypic survey. Alcohol Clin Exp Res. 2006;30:531-8. 35. Gronlund MA, Aring E, Hellstrom A, Landgren M, Stromland K. Visual and ocular findings in children adopted from eastern Europe. Br J Ophthalmol. 2004;88:1362-7. 36. Miller LC, Kiernan MT, Mathers MI, Klein- Gitelman M. Developmental and nutritional status of internationally adopted children. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:40-4. 37. Mason P, Narad C. Growth and pubertal development in internationally adopted children. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 2002;9:26-31. 38. WHO. The WHO Child Growth Standards. The WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS) [actualizado el 27 abr 2006] [consultado el 30 abr 2006]. Disponible en www.who.int/childgrowth/mgrs/en/ 39. Stauffer WM, Maroushek S, Kamat D. Medical Screening of Immigrant Children. Clin Pediatr. 2003;42:763-73. 40. Boone JL, Hostetter MK, Weitzman CC. The Predictive Accuracy of Pre-Adoption Video Review in Adoptees from Russian and Eastern European Orphanages. Clin Pediatr. 2003;42:585-90. 41. Bakker J, Horsthuis K, Cobelens FJ, Beek F, Schulpen T. Value of routine chest radiography in the medical screening of internationally adopted children. Acta Paediatr. 2005;94:366-8. 42. Hernández Merino Á, Núñez López A, Cortés Lozano A, Oliván Gonzalvo G, Lirio Casado J, de Aranzábal Agudo M, y cols. Consenso en adopción internacional. Guía para pediatras y otros profesionales sanitarios. Resumen estructurado. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 2:S41-53. 43. De Aranzábal Agudo M, Cortés Lozano A, Fumadó Pérez V, García López-Hortelano M, Hernández Merino Á, Lirio Casado J, y cols. La salud en la adopción. Guía para familias. Madrid: CORA/ Asociación Atlas en Defensa de la Adopción y el Acogimiento; 2005. [actualizado en febrero de 2006] [consultado el 10 abr 2006]. Disponible en www.coraenlared.org/contenidos/salud.htm 44. Martín Ruano A, Pérez García I, Rodríguez Recio MJ, Lleras Muñoz S, De la Iglesia Rodríguez P. Guía de asistencia sanitaria a los niños procedentes de adopción internacional. Valladolid: Junta de Castilla y León, Gerencia Regional de Salud; 2006. [consultado el 10 abr 2006]. Disponible en www.sanidad.jcyl.es/sanidad/cm/sanidad/tkCon tent?pgseed=1145463341817&idContent=1093 05&locale=es_ES&textOnly=false 45. Gobierno de La Rioja. Documento informativo sobre adopción. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2000. [consultado 19 abr 2006]. Disponible en www.larioja.org/web/centrales/servicios_sociales/ pdf/adopcion.pdf 46. Adoptia; guía de postadopción para familias. Y ahora que ya ha venido, ¿qué hacemos? Vitoria-Gasteiz; Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2005. [con- Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 74 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 Hernández Merino A. El niño adoptado en el extranjero. Papel del pediatra de Atención Primaria 75 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 2, 2006 sultado el 10 abr 2006]. Disponible en www.gizaetxe.ejgv.euskadi.net/r402175/es/c ontenidos/informacion/adoptia/es_10732/ad juntos/ADOPTIAC.pdf 47. Lirio Casado J. Comparecencia ante la Comisión Especial del Senado sobre la adopción internacional. Informe de la Comisión Especial sobre la adopción internacional (650/000006). Boletín Oficial de las Cortes Generales, Senado, VII Legislatura, Serie 1: Boletín General, 9 de diciembre de 2003, n.º 775; p. 1-170. Disponible en ww.senado.es/legis7/publicaciones/html/ textos/I0775.html x