Autores:

Azanza Agorreta MJ^a, Martínez Cirauqui D^b, Bernaola Iturbe E^c, Herranz Aguirre M^d, Clerigué Arrieta N^e, Alzina de Aguilar V^f, Fiz Sánchez P^g, Raggio Pérez S^h

^cUnidad de Infecciones Pediátricas. Servicio de Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona, España.
^dSección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Servicio de Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra. Servicio Navarro de Salud. Pamplona. Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IdisNA). Pamplona, España.

Referencia para citar este artículo:

Azanza Agorreta MJ, Martínez Cirauqui D, Bernaola Iturbe E, Herranz Aguirre M, Clerigué Arrieta N, Alzina de Aguilar V y cols. Cluster de complicaciones cutáneas graves de varicela. Rev Pediatr Aten Primaria. 2002;4:397-404..

Publicado en Internet: 30/09/2002

Resumen:

(397) 29 Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen IV. Número 15. Julio/septiembre 2002 Cluster de complicaciones cutáneas graves de varicela MJ. Azanza Agorreta*, D. Martínez Cirauqui*, E. Bernaola Iturbe*, M. Herranz Aguirre*, N. Clerigué Arrieta*, V. Alzina de Aguilar**, P. Fiz Sánchez**, S. Raggio Pérez**. *Servicio de Pediatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. **Departamento de Pediatría. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Núcleo Clínico. Originales Resumen Introducción: Las complicaciones más frecuentes de la varicela son las cutáneas, las cuales son en la mayoría de los casos debidas a Streptococcus pyogenes. Objetivo: Presentar cuatro casos de varicela, coincidentes en el tiempo (abril-mayo 2000) en nuestro área de salud, con complicaciones cutáneas graves que han requerido ingreso. Pacientes y métodos: Revisión retrospectiva de los niños ingresados con varicela que han presentado complicaciones cutáneas graves en dicho período de tiempo. Resultados: Se trata de cuatro niños entre trece meses y tres años y medio de edad, dos de los cuales tienen antecedentes de atopia, que en el curso de la erupción varicelosa aparece en todos los casos fiebre elevada, decaimiento y diferentes lesiones por sobreinfección cutánea (celulitis, adenitis y fascitis), por lo que se hospitalizan para tratamiento antibiótico y desbridamiento quirúrgico en tres de los casos. Dos de ellos presentan evolución tórpida, siendo favorable en el resto. Conclusiones: ? Llama la atención la coincidencia en el tiempo de estos casos de varicela complicada con manifestaciones supuradas cutáneas graves. ? En dos de los casos había una patología de base atópica, que junto a la posible existencia de serotipos más agresivos de Streptococcus pyogenes pudiera explicar la mayor agresividad de la infección. ? Es aconsejable realizar hemocultivos en los casos de varicela con complicaciones cutáneas. ? Casos como éstos, nos deben hacer pensar en las indicaciones del aciclovir en la varicela y la implantación de la vacunación sistemática antivaricelosa en nuestro medio. Palabras clave: Niño, Varicela, Celulitis, Fascitis, Streptococcus pyogenes. Abstract Introduction: The most common complications of varicella are the cutaneous infection, due in the majority of cases to the Streptococcus pyogenes. Aim: To present four cases of varicella with severe cutaneous complications that required hospital admission. All four presented in our Area of Health during the same period of time (April-May 2000). Introducción La varicela es la enfermedad exantemática más frecuente de los niños y presenta una expresividad clínica variable1. Su importancia viene dada por la alta contagiosidad y la aparición de complicaciones, que ocurren en un 3-5% según las series2,3. Las complicaciones más frecuentes son: cutáneas1,2,4-7 (sobreinfección bacteriana por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes1,8: celulitis, adenitis, fascitis necrotizante), bacteriemias transitorias por dichos gérmenes con posibilidad de producir infecciones focales (neumonía, artritis, osteomielitis), neurológicas (encefalitis, cerebelitis), hemorrágicas (trombopenia) y otras (nefritis, síndrome nefrótico, síndrome hemolítico urémico, pericarditis?). Los niños menores de un año, adolescentes, inmunodeprimidos, con enfermedad pulmonar o cutánea crónica o casos secundarios de varicela5,6,9 (contagios en convivientes) tienen más posibilidades de presentar formas graves de esta enfermedad; sin embargo, éstas también aparecen en un número elevado de niños sanos5. En España se producen unos 200.000 casos anuales de varicela, de los cuales más de 1.000 se hospitalizan y hasta 4- 6 mueren cada año4 . El objetivo de nuestro estudio es presentar cuatro casos de varicela con com- Azanza Agorreta MJ, et al. Cluster de complicaciones cutáneas graves de varicela (398) 30 Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen IV. Número 15. Julio/septiembre 2002 Patients and Methods: Retrospective review of the in-patient children suffering from varicella that presented severe cutaneous complications. Results: The sample included four children between 13 months and 3 and a half years of age. Two of them had a past history of atopic reactions without anything else of interest. During the course of the varicellous eruption there were in all cases high fever, malaise and various type of lesions due to cutaneous overinfection (cellulitis, adenitis, fasciitis). Therefore these patients had to be admitted to hospital for antibiotic treatment and surgical debridment in three of the cases. Two of the cases presented torpid progress but it was favourable in the rest. Conclusions: ? To notice the coincidence in time of the four cases of varicella complicated with severe supurative skin manifestations. ? In two of the cases there was an underlying pathology of atopia that together with the existence of more aggressive serotypes of Streptococcus pyogenes it could explain the greater severity of the infection. ? It is advisable to do blood cultures in those cases of varicella with cutaneous complications. ? Cases like this must encourage us to think about the use of Aciclovir in varicella and the instauration of a systematic antivaricellous immunisation program in our area. Key words: Children, Varicella, Cellulitis, Fasciitis, Streptococcus pyogenes. plicaciones cutáneas graves y que han coincidido en el curso de 45 días en los meses de abril y mayo del año 2000. Pacientes y Métodos Se realiza una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los niños ingresados en nuestro servicio con complicaciones cutáneas graves en los meses de abril y mayo del 2000, con un total de 4 casos. Se define complicación cutánea grave aquella que precisa hospitalización, tratamiento antibiótico endovenoso y/o tratamiento quirúrgico. Resultados Caso 1 L.B.P.: Niña de 13 meses de edad con antecedentes de dermatitis atópica moderada- severa. Al 5º día de la erupción varicelosa, por la que estaba recibiendo aciclovir oral desde las últimas 48 horas, comienzó con fiebre elevada, decaimiento, edemas en cara, tronco y ambas extremidades superiores. Presentaba lesiones de varicela sobreinfectadas por S. pyogenes y S. aureus, celulitis subcutánea en prácticamente todo el tronco y formación de abscesos axilares bilaterales. Tanto el hemocultivo como el cultivo de las lesiones cutáneas fue positivo para Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. El contenido del absceso fue estéril. Recibió tratamiento con aciclovir, cefotaxima y cloxacilina. La evolución fue lenta, precisando desbridamiento quirúrgico de los abscesos y 20 días de hospitalización. Caso 2 C.C.C.: Niña de 3 años y medio de edad, sin antecedentes personales de interés. Al 5º día de la erupción varicelosa, por la que desde 24 horas antes recibía tratamiento con aciclovir y cefuroxima oral, presentó fiebre elevada, afectación del estado general, celulitis en cara y cuello y absceso submentoniano con gran deformidad facial. Tanto el hemocultivo como el cultivo del contenido del absceso fueron negativos. Fue tratada con aciclovir y cefotaxima, con buena evolución, requiriendo drenaje quirúrgico del absceso y 13 días de hospitalización. Caso 3 A.P.M.: Niño de 3 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que al 3er día de evolución de la varicela presenta fiebre elevada, afectación del estado general, vómitos y celulitis facial. El hemocultivo fue negativo. Con tratamiento con aciclovir y cefotaxima, evolucionó favorablemente requiriendo 8 días de ingreso. Azanza Agorreta MJ, et al. Cluster de complicaciones cutáneas graves de varicela (399) 31 Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen IV. Número 15. Julio/septiembre 2002 Caso 4 M.N.V.: Niña de 2 años y medio de edad, con antecedente personal de asma bronquial en tratamiento con corticoides inhalados. Al 3er día de la erupción de la varicela presentó fiebre elevada, aspecto séptico, fascitis necrotizante a nivel cervical, ingle y pierna izquierda, que se complicó con osteomielitis de cadera izquierda y sepsis con coagulopatía de consumo a lo largo de la evolución. El hemocultivo, cultivo de la herida, líquido articular resultaron negativos. Recibió tratamiento con aciclovir, ceftriaxona y vancomicina, precisando desbridamiento del absceso y drenaje quirúrgico de la articulación de la cadera. La evolución fue tórpida, requiriendo varias intervenciones quirúrgicas de drenaje, curas bajo sedación y cirugía reparadora con injerto en la zona cervical. Discusión Las epidemias anuales de varicela son estacionales y se producen en invierno y primavera. Las cepas de virus varicela zóster (VVZ) de tipo salvaje que las causan no parecen mostrar cambios de virulencia como se deduce de la gravedad clínica similar de las epidemias año tras año1. En nuestra serie, es llamativa la coincidencia en el tiempo de casos de varicela especialmente graves por sus complicaciones cutáneas cuyo motivo desconocemos. La prevalencia y gravedad de complicaciones en niños con varicela es mayor si éstos pertenecen a un grupo de riesgo, pero no es desdeñable el número de niños sanos en los que la enfermedad se complica5,6,9. Dos de los pacientes tenían patología de base atópica6,10- 13, no teniendo el resto ningún factor de riesgo. La sobreinfección de piel y tejidos blandos por S. pyogenes es una complicación bien conocida de la infección primaria por VVZ8. En el pasado, sólo se han recogido casos esporádicos de infección invasiva por S. pyogenes en niños con varicela, y, sin embargo, actualmente y de acuerdo con revisiones de centros de referencia pediátricos, se ha descrito un incremento de esta asociación del 9 al 12%7,14-16,18, observándose también una mayor gravedad del cuadro clínico6,8,19. Ésto podría deberse a la mayor frecuencia de serotipos con especial agresividad de S. pyogenes descrita en la literatura6. Todo ello obliga al pediatra a estar atento para detectar los posibles casos de varicela complicada y sepsis por este germen. Se recomienda realizar hemocultivos y cultivos periféricos en el Azanza Agorreta MJ, et al. Cluster de complicaciones cutáneas graves de varicela (400) 32 Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen IV. Número 15. Julio/septiembre 2002 curso de la varicela cuando se trata de un caso secundario6,17, se produce un repentino incremento de la temperatura, la fiebre elevada se prolonga más allá del tercer día de exantema, permanece febril más de cinco días desde el inicio del exantema, reaparece la fiebre después de la defervescencia y, sobre todo, aparece un segundo exantema6,14. En cambio, ni la cifra de leucocitos, los reactantes de fase aguda2,14,18,20, ni la ausencia de lesiones varicelosas sobreinfectadas o celulitis tienen suficiente valor predictivo negativo en descartar esta posibilidad14. De hecho, en noviembre del año 2000 y en mayo de 2001, tuvimos dos casos de varicela complicada con bacteriemia por S. pyogenes, en las que no se hallaban lesiones impetiginizadas ni celulitis y en las que la analítica no era concluyente mostrando moderada leucocitosis con discreta elevación de la proteína C reactiva. El primer caso presentó fiebre elevada al 3ª día de la erupción varicelosa, con afectación del estado general y el segundo caso se trataba de una lactante de 6 meses, contagiada por su hermano (caso secundario) que presentaba fiebre elevada al 4º día de la erupción varicelosa. Casos como éstos hacen reflexionar sobre las indicaciones actuales de aciclovir y, sobre todo, la implantación de la vacunación sistemática antivaricelosa en nuestro medio. El aciclovir oral, administrado al principio de la infección, disminuye el número y duración de las lesiones, pero su uso sistemático en varicelas no complicadas de niños sin factores de riesgo es discutible, y, en general, no recomendado21. Las indicaciones actuales de aciclovir en esta enfermedad son: adolescentes y adultos, segundo caso en convivientes, zóster en mayores de 12 años, inmunodeprimidos, neumonía o encefalitis21. Quedan excluidas personas pertenecientes a grupos de riesgo, en las que, según nuestra opinión, debería considerarse el tratamiento como son lactantes menores de un año5 y pacientes con enfermedad cutánea o pulmonar crónica (dermatitis atópica y asma) 18-21. La vacuna de la varicela contiene virus vivos atenuados, con gran capacidad inmunogénica, es segura y con pocos efectos secundarios, produce seroconversión en el 95% de los casos con una sola dosis y anticuerpos protectores durante más de 10 años4,9. Su implantación sistemática ha permitido disminuir el número de casos en un 78% y el gasto en un 66% en USA22 y podría disminuir hasta en un 15% la incidencia Azanza Agorreta MJ, et al. Cluster de complicaciones cutáneas graves de varicela (401) 33 Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen IV. Número 15. Julio/septiembre 2002 de enfermedad invasiva por S. pyogenes18. En nuestro país, el principal factor limitante es su elevado precio, pero los estudios coste-beneficio3,4,22 han demostrado resultados favorables debido al ahorro económico que se produciría al evitar el coste social y laboral de la enfermedad (visitas médicas, fármacos sintomáticos, pérdida de escolaridad, absentismo laboral de progenitores, hospitalización, complicaciones, mortalidad?). Teniendo en cuenta el ahorro económico, las recomendaciones más actuales del Comité de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría23 y, en especial, la disminución del número y gravedad de las complicaciones que conllevaría la vacunación, es de esperar que ésta sea una realidad cercana en el calendario vacunal de nuestros niños. Conclusiones Es llamativa la coincidencia en el tiempo de casos de varicela con complicaciones cutáneas severas. En dos de los casos había una patología de base atópica que junto a la existencia de serotipos especialmente agresivos de Streptococcus pyogenes pueden explicar la gravedad de los mismos. Nos parece necesario realizar cultivos periféricos y hemocultivos en los casos de varicela con importante afectación del estado general y complicaciones cutáneas, debido a la elevada incidencia de complicaciones por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Casos como éstos hacen reflexionar sobre las indicaciones terapéuticas de Aciclovir y la implantación de la vacunación sistemática antivaricelosa en nuestro medio. Azanza Agorreta MJ, et al. Cluster de complicaciones cutáneas graves de varicela (402) 34 Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen IV. Número 15. Julio/septiembre 2002 Bibliografía 1. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, Nelson WE: Tratado de Pediatría, 15ª edición, Mc Grawhill Interamericana 1997; 1123-1126. 2. Riaza Gómez M, De la Torre Espí M, Mencía Bartolomé S y cols. 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