Atención al paciente con diabetes: algo más que insulinas

Autores:

Carcavilla Urquí Aa

aUnidad de Endocrinología Pediátrica. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo. España.

Correspondencia: A Carcavilla. Correo electrónico: acarcavilla@gmail.com

Referencia para citar este artículo:

Carcavilla Urquí A. Atención al paciente con diabetes: algo más que insulinas. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11 Supl 16:s217-s238.

Publicado en Internet: 31/10/2009

Resumen:

El manejo de la diabetes tipo 1 en la infancia y adolescencia ha evolucionado en los últimos años, como consecuencia de la intensificación del tratamiento insulínico y la aceptación de nuevos objetivos en el tratamiento. La nutrición y el ejercicio se consideran elementos básicos para el control glucémico, y el autocontrol es la clave para una terapia exitosa. Para conseguir un manejo adecuado de la enfermedad es esencial una educación diabetológica apropiada, así como una motivación continua. El pediatra de Atención Primaria puede ayudar a los pacientes y sus familias en estos aspectos, y jugar un papel esencial en la detección precoz de la enfermedad. Asimismo, el personal de Atención Primaria debe estar preparado para hacer frente a situaciones comunes en la vida del pacientes con diabetes como las hipoglucemias y las infecciones, y prestar atención a los aspectos psicológicos en el cuidado de los pacientes y sus familias.

Palabras clave: Nutrición, Diabetes mellitus tipo 1, Educación diabetológica, Autocontrol, Hipoglucemia, Cetosis.

Conflicto de Intereses:

El autor declara no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

Introducción

Se entiende por diabetes mellitus un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica, resultado de defectos en la secreción y/o acción de la insulina1. Los criterios actuales de diabetes están basados en la medición de glucosa en sangre y la presencia o ausencia de síntomas2.

Este artículo se refiere concretamente a la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), caracterizada por la deficiencia absoluta de secreción de insulina y la tendencia a cetoacidosis, en relación con una patogénesis autoinmune. Para el resto de diabetes las siguientes consideraciones pueden ser de utilidad, pero algunas recomendaciones deben individualizarse y ampliarse.

En los últimos años, el manejo de la DM1 en la infancia y adolescencia ha cambiado considerablemente. Algunos de los factores implicados en este cambio podrían ser:

Por todo lo anterior, resulta de especial interés revisar la evidencia disponible acerca de la DM1 en la infancia y adolescencia, y las recomendaciones actuales de las principales sociedades científicas, más allá de las referentes al tratamiento insulínico.

Presentación y fases de la DM1

Se caracteriza por cuatro fases:

1. Diabetes preclínica

Hace referencia a los meses o años que preceden a la presentación clínica. En esta fase ya se producen anticuerpos contra las células beta del páncreas, que pueden detectarse en suero. La continua destrucción de estas células conduce a una pérdida progresiva de la reserva secretora de insulina, para finalizar casi con una absoluta deficiencia.

En la tabla I se recogen los criterios de diabetes mellitus, alteración de la glucosa en ayunas y alteración de la tolerancia a la glucosa.

Tabla I. Criterios para el diagnóstico de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado2

Ante la presencia de alteraciones glucémicas en la infancia sin cumplir criterios de diabetes hay que pensar en:

En la DM1 es excepcional tener que recurrir a una sobrecarga oral de glucosa para el diagnóstico. A pesar del aumento de la incidencia de la DM2 en los niños y adolescentes, la DM1 sigue siendo el tipo de diabetes más frecuente en la infancia.

Hasta la fecha no existen medidas que permitan retrasar o prevenir el inicio de la DM11 por lo que, en ausencia de síntomas, rara vez está justificado realizar estudios para detectar anticuerpos o identificar un HLA de riesgo.

2. Debut diabético

La forma de debut puede variar desde una presentación no urgente, hasta la deshidratación severa y el shock. La clínica cardinal consiste en la aparición progresiva de poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, y en el caso de que se desarrolle una cetoacidosis, el paciente sufre dolor abdominal, vómitos, deshidratación, polipnea y puede evolucionar hasta el shock y el coma. Sin embargo, a veces el debut adopta formas atípicas que debemos estar preparados para identificar. Una tira reactiva de orina es un método sencillo, sensible y no invasivo para excluir una diabetes de presentación menos típica. En caso de presentar glucosuria (resultado siempre patológico) y cetonuria (que en presencia de glucosuria, traduce déficit de insulina), una glucemia capilar superior a 200 mg/dl confirma el diagnóstico1.

Formas de presentación no urgente de diabetes1:

Situaciones que pueden resultar en un diagnóstico tardío de cetoacidosis diabética (CAD):

Si se realiza un diagnóstico de diabetes en un niño con síntomas, se debe remitir urgentemente a un centro hospitalario para su estudio y tratamiento.

3. Remisión parcial o luna de miel

En aproximadamente un 80% de pacientes, los requerimientos de insulina disminuyen transitoriamente tras el inicio de la insulinoterapia. Una definición utilizada en la actualidad es cuando el paciente necesita menos de 0,5 unidades de insulina por kilo (las necesidades de insulina normalmente oscilan entre 0,5 U/kg en niños prepúberes y hasta 1,5 U/kg en adolescentes) y la HbA1c es menor de 7%5. Se suele presentar a los días-semanas de iniciar la insulinoterapia, y habitualmente dura meses (la duración media es de aproximadamente 10-12 meses y puede durar hasta 2 años).

En esta etapa es fundamental:

4. Fase crónica

Se trata de un proceso gradual de agotamiento de las células beta, que puede verse acelerado por un proceso infeccioso. En ocasiones, los pacientes con diabetes y sus familias intentan retrasar el reinicio de la insulinoterapia, por ejemplo evitando tomar hidratos de carbono en algún momento del día. Como se verá en el apartado de nutrición, esta actitud es claramente desaconsejable y se debe animar al paciente a usar insulina cuando la necesite, al seguir una dieta equilibrada con un 50-55% de aporte calórico en forma de hidratos de carbono.

No hay que olvidar que la DM1 es una enfermedad autoinmune, y como tal asocia otros procesos autoinmunes. Desde la consulta de diabetes se procede al cribado sistemático y periódico de otros procesos, como la enfermedad celíaca7 y la tiroiditis autoinmune8.

Educación diabetológica

Se trata de la clave para conseguir un buen control metabólico9. En la era del tratamiento intensivo de la diabetes, la educación diabetológica es fundamental para asegurar buenos resultados. Tanto porque es necesario transmitir una serie de conocimientos para el adecuado autocontrol, como porque es necesario un apoyo y una motivación constantes. Y porque además, ha demostrado tener un impacto positivo no solo en el control glucémico, sino sobre todo en aspectos psicosociales10 de los pacientes y sus familias. Existen múltiples guías publicadas11,12 que sirven de ayuda a la hora de elaborar un programa educativo.

Algunos principios básicos de la educación diabetológica en la infancia y la adolescencia son:

Nutrición

El manejo nutricional es uno de los elementos clave para asegurar un buen control metabólico. Dado que la evidencia disponible en la edad pediátrica es escasa y débil, a la hora de proporcionar consejos apropiados para el manejo nutricional se recomienda sensibilidad frente a las necesidades individuales y pragmatismo más que dogmatismo.

Objetivos/puntos básicos

Aporte energético

Habitualmente se calculan las necesidades diarias de aporte calórico en función de la edad: de base un aporte diario de 1.000 kcal, y por cada año de edad se suman 100 kcal. A partir de los 10 años las niñas habitualmente siguen la dieta de 2.000 kcal, que en los varones pueden ser de 2.000-2.500, e incluso 3.000 si hacen deporte. En todo caso, las necesidades energéticas de cada paciente dependen de muchas más variables que la edad. Por lo tanto, ese cálculo se debe utilizar como una estimación inicial que habrá que adaptar a las características del paciente, siempre y cuando sea el adecuado para garantizar un crecimiento óptimo.

La distribución de nutrientes es prácticamente superponible a la recomendable en cualquier niño:

Se recomiendan alimentos saludables como pan integral, cereales, legumbres, frutas, verduras y lácteos desnatados o semidesnatados.

Consumo moderado de sacarosa (hasta un 10% del total).

Las necesidades de minerales y vitaminas son las mismas que las de cualquier otro niño. Por ello se recomienda el consumo diario de cinco raciones de fruta y verduras12. No se recomienda el uso de suplementos vitamínicos, salvo que se evidencie un déficit específico.

Herramientas y métodos educativos

No existe evidencia sólida que permita escoger un método educativo frente a otro. Son premisas uniformemente aceptadas:

Sistema de raciones

La cantidad de gramos de hidratos de carbono presentes en cada ingesta se calcula de forma que cada 10 gramos constituya una ración. De este modo se calcula el número de raciones diarias necesarias para cada paciente con diabetes y su distribución a lo largo del día, permitiendo el intercambio entre distintos alimentos siempre que mantenga el número total de raciones.

Existen manuales14 que informan del cálculo de raciones de hidratos de carbono presentes en cada alimento, de forma que, por ejemplo, 20 g de pan blanco, 200 ml de leche, y 100 ml de zumo natural, equivalen todos ellos a una ración (10 g) de hidratos de carbono.

Índice glucémico

Mide la respuesta postprandial de la glucemia en función del tipo de alimento. En general, el consumo de alimentos con bajo índice glucémico permite reducir la glucemia postprandial15. Algunos ejemplos de alimentos con bajo índice glucémico son el pan integral, la pasta y las frutas14.

Cociente insulina/hidratos de carbono

Inicialmente, el paciente tiene una dieta con una cantidad de hidratos de carbono fija para cada momento del día, que el diabetólogo va modificando en función del hambre del niño y el control glucémico. Con el tiempo, la cantidad que come y cuándo come se puede ir variando, particularmente en los regímenes basal-bolus. En los usuarios de régimen de múltiples inyecciones al día o de infusores subcutáneos, existe la posibilidad de calcular un cociente que represente el número de unidades de insulina necesarias por cada ración que se ingiere, para cada horario de comida. De esa forma, si el paciente quiere tomar menos cantidad de carbohidratos, usando el cociente puede calcular cuántas unidades necesita para esa comida. Este sistema no ha demostrado sólidamente su eficacia para mejorar el control glucémico, pero en todos los estudios demuestra una mejora de la calidad de vida de los pacientes.

Hipoglucemia

La hipoglucemia resulta de un desajuste entre la dosis de insulina, los hidratos de carbono ingeridos, o el ejercicio reciente16. No existe un acuerdo uniforme en cuanto a qué valor concreto considerar hipoglucemia, si bien en la actualidad se habla de 70 mg/dl como el límite inferior a no sobrepasar16.

Las hipoglucemias habitualmente se acompañan de síntomas autonómicos (temblores, palidez, sudor frío, palpitaciones), y/o secundarios a disfunción neurológica (neuroglucopénicos, como la dificultad para concentrarse, la visión borrosa, los mareos, la pérdida de conciencia o las convulsiones).

Asimismo, los niños con hipoglucemia pueden presentar alteraciones conductuales como irritabilidad, llanto inconsolable... Más inespecíficos son algunos síntomas que pueden presentarse coincidiendo con cualquier valor de glucosa en sangre, como el hambre, el dolor de cabeza, el cansancio o las náuseas.

Sin embargo, los síntomas de hipoglucemia no siempre son fáciles de reconocer en niños pequeños, y el umbral a partir del cual los pacientes pueden notarlos es variable, en función de si antes ha habido una hiper- o hipoglucemia. De tal forma que tras un episodio de hipoglucemia los síntomas pueden ver reducida su intensidad durante las siguientes 24 horas, con lo que es más fácil que las hipoglucemias pasen desapercibidas. De la misma manera, el paciente puede tener síntomas de hipoglucemia cuando la glucemia está bajando, a pesar de que se encuentre en un rango normal en ese momento. 

Se considera hipoglucemia grave cuando el paciente no es capaz de ingerir por sí mismo los alimentos necesarios para resolverla. En estos casos se debe administrar glucagón intramuscular. La dosis es 10-30 mcg/kg, pero en general se administra 0,5 mg en menores de 8 años o 25 kg, y 1 mg en mayores de 8 años o 25 kg. Cuando el nivel de conciencia se ha restablecido, se pasa a tratarlas como el resto de hipoglucemias.

El resto de hipoglucemias son leves o moderadas, y pueden a su vez ser sintomáticas o asintomáticas. Las hipoglucemias inadvertidas constituyen uno de los mayores factores de riesgo de hipoglucemia grave17.

En caso de hipoglucemia leve o moderada se debe:

La hipoglucemia ante todo debe ser prevenida. Existe evidencia de que las hipoglucemias frecuentes asocian deterioro cognitivo en niños con DM118, particularmente en los menores de 6 años19.

Recomendaciones para la prevención y el manejo de las hipoglucemias16

Autocontrol

Existen varias herramientas disponibles para asegurar un adecuado autocontrol, cada una juega un papel diferente, y son la clave para un adecuado control metabólico. Entre ellas destaca la HbA1c, la glucemia capilar y la determinación de cuerpos cetónicos en sangre y orina.

El Diabetes Control and Complications Trial3,20 proporcionó sólidas evidencias de que el control metabólico óptimo se asocia a complicaciones menos frecuentes y más tardías. El parámetro que más evidencias ha ofrecido en ese sentido es la HbA1c: a menor HbA1c, menos complicaciones. Sin embargo, la HbA1c es una media de las glucemias que se han tenido en los últimos tres meses, y como tal se ve afectada por los valores altos, tanto como por los bajos, de forma que una HbA1c puede corresponder a un control metabólico óptimo, pero también puede reflejar un exceso de hipoglucemias. En la actualidad, la opinión de los expertos coincide en que lo idóneo es conseguir una HbA1c lo más cercana posible a la normalidad, evitando hipoglucemias y períodos prolongados de hiperglucemia.

En los últimos años, otro concepto se ha ido abriendo camino en el control de la diabetes, se trata de la variabilidad glucémica. Con la misma HbA1c, los pacientes con tratamiento intensivo tenían menos probabilidad de desarrollar retinopatía diabética que aquellos con tratamiento convencional21. Y posteriormente, aunque de forma más errática, se han ido acumulando indicios de que una variabilidad glucémica mayor contribuye a una mayor incidencia de complicaciones22. Finalmente, numerosos estudios han incidido en la importancia de monitorizar con frecuencia la glucemia capilar y administrar la insulina correspondiente, teniendo en cuenta la ingesta de hidratos de carbono y el ejercicio realizado23. De tal forma que el pilar fundamental para un control metabólico óptimo y para retrasar e incluso evitar las complicaciones vasculares de la DM1, reside en la monitorización frecuente de la glucemia capilar para la toma de decisiones en cada momento y en el control periódico de la HbA1c como indicador a medio plazo del control metabólico. Para mantener las glucemias dentro de la normalidad previniendo hipo- e hiperglucemias, es útil diseñar unas glucemias objetivo para cada paciente, que serán diferentes antes y después de la ingesta. En general, una recomendación razonable es mantener la glucemia preprandial entre 80 y 140 mg/dl, y la postprandial entre 100 y 180 mg/dl12, con lo que se previene la glucosuria, con su consiguiente pérdida de calorías por la orina y la hipoglucemia25. Con todo, estos objetivos se deben individualizar en cada paciente en función de factores como la edad24, fase de la enfermedad, capacidad de cumplimiento terapéutico, frecuencia de monitorización...

Otro elemento importante en el autocontrol es la realización de tiras reactivas para cuerpos cetónicos en orina o en sangre. Cuando esté disponible, la determinación en sangre es más fiable que en orina, por varios motivos. La determinación de cuerpos cetónicos en sangre detecta el b-hidroxibutirato, mientras que en orina detecta el acetoacetato, que está en menor concentración que el b-hidroxibutirato. Por otra parte, los cuerpos cetónicos en orina reflejan su producción en sangre entre 4 y 12 horas antes. La mayoría de los estudios han demostrado que la determinación de cuerpos cetónicos en sangre es más útil que en orina para evitar las visitas a Urgencias26, y que la determinación en orina no es de mucha ayuda para diagnosticar o descartar una cetoacidosis27. En cualquier caso, se debe determinar cuerpos cetónicos en los siguientes casos28.

Para que el autocontrol sirva en la mejora del control glucémico, es fundamental que los pacientes y sus familias lleven un registro diario12 de las glucemias obtenidas, el número y tipo de raciones consumidas en cada horario y la duración y tipo de ejercicio realizado. Esto permite realizar las correcciones oportunas en el tratamiento desde la consulta, o por parte de los mismos pacientes.

Cómo actuar cuando el paciente con diabetes tiene una enfermedad aguda

Las infecciones agudas, sobre todo si cursan con fiebre, tienden a elevar la glucemia, como resultado de la elevación de las hormonas de estrés en sangre, entre otras el cortisol, que tienen un efecto contrarregulador y estimulan la neoglucogénesis. Por este mismo motivo, no es infrecuente que las necesidades de insulina aumenten desde unos días antes de la aparición de los síntomas, e igualmente persistan más elevadas de lo habitual hasta días después de resuelto el proceso.

Las infecciones digestivas, como la gastroenteritis aguda, pueden provocar tendencia a la hipoglucemia resultado de los vómitos, la escasa ingesta, la peor absorción intestinal y el vaciamiento gástrico enlentecido propios de estos procesos.

En estos casos, se deben seguir una serie de recomendaciones generales29:

Un niño con diabetes con una infección intercurrente debe recibir tratamiento apropiado para la infección de que se trate. Si el paciente necesita tratamiento con antitérmicos o antibióticos, deben ser pautados y administrados. Algunos preparados comerciales de ibuprofeno y de antibiótico en comprimidos carecen de hidratos de carbono entre sus excipientes. Con todo, si contienen hidratos de carbono no contraindican su uso. Únicamente hay que contabilizar los gramos de hidratos de carbono presentes en cada dosis (con frecuencia inferior a 5 g), que se pueden calcular con una ojeada al prospecto, y tenerlo en cuenta al contabilizar las raciones. A menudo las cantidades son despreciables, o al menos se pueden administrar junto a las comidas teniéndolo en cuenta a la hora de calcular las raciones y la insulina de cada ingesta.

En los pacientes en fase de “luna de miel” pueden aumentar las necesidades de insulina hasta requerimientos propios de la fase de déficit total de insulina (hasta 1 U/kg/día). Cuando la enfermedad remite pueden volver a las necesidades de insulina previas, aunque tampoco es infrecuente que este proceso intercurrente precipite el final de la fase de remisión parcial o “luna de miel”.

Cuando hay tendencia a la hipoglucemia…

Cuando hay tendencia a la hiperglucemia...

Recomendaciones sobre cuándo acudir o remitir al servicio de Urgencias31

Ejercicio

El ejercicio físico posee virtudes positivas para la salud, como reducir el riesgo cardiovascular, contribuir al control del peso y proporcionar sensación de bienestar31. Se recomienda a los pacientes con diabetes hacer ejercicio físico de forma regular, dado que disminuye el riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares32. En los niños con diabetes, el ejercicio debe tenerse en cuenta a la hora de calcular los hidratos de carbono que va a tomar y la insulina que se va a administrar, porque aumenta la sensibilidad a la insulina, pero también aumenta la síntesis y liberación de hormonas contrarreguladoras, que tienden a disminuir la sensibilidad a la insulina. La mayoría de los estudios publicados han sido incapaces de demostrar una mejoría de la HbA1c con el ejercicio33, aunque se piensa que podría deberse a los excesos para prevenir y corregir hipoglucemias34.

El ejercicio físico diario reglado es más fácil de manejar y de incorporar a las rutinas habituales del tratamiento. Lo idóneo es que sea diario, con un mismo horario e intensidad, y aeróbico. Sin embargo, con frecuencia los niños hacen ejercicio no reglado, y su intensidad varía mucho día a día, cuando no de hora en hora. Para controlar y de hecho aprovechar los cambios que el ejercicio produce en el organismo del niño con diabetes, se debe tener en cuenta algunas consideraciones referentes al control metabólico, la ingesta de carbohidratos y la administración de insulina, en función también del tipo de ejercicio.

Control metabólico

Es conveniente, sobre todo cuando el ejercicio no es el habitual, realizar controles de glucemia capilar antes y después del ejercicio, así como tenerlo en cuenta a la hora de realizar nuevas determinaciones en las 12-24 horas siguientes, que también se pueden ver influenciadas por el ejercicio. Asimismo, durante la realización de ejercicio puede ser necesario realizar controles adicionales si es muy prolongado o aparecen síntomas de hipoglucemia.

Posteriormente se debe registrar las glucemias, la ingesta de carbohidratos y el tipo y duración del ejercicio realizado, que servirá para conocer la respuesta de nuestro paciente a ese tipo de ejercicio, y planificar futuras modificaciones en función del ejercicio que vaya a realizar.

Cuando hay mal control y cuerpos cetónicos positivos, el ejercicio puede aumentar la glucemia y provocar o acelerar una cetoacidosis, por tanto cuando la glucemia sea muy elevada (> 250 mg/dl) hay que determinar cuerpos cetónicos en sangre u orina. De ser positivos, no debe realizar ejercicio, de ser negativos podrá realizar si en ese momento está bajo el efecto de alguna insulina previa25.

Ingesta de carbohidratos

Administración de insulina

Aspectos psicológicos

Existe evidencia de que los pacientes con DM1 tienen mayor riesgo de desarrollar problemas adaptativos los primeros años tras el diagnóstico37. El debut de la DM1 constituye una frustración frente a las expectativas de salud del paciente y sus allegados. En primer lugar, porque la enfermedad es algo inesperado, particularmente para un niño. Y, en segundo lugar, porque tras el alta, el paciente vuelve a casa y no está curado, su trastorno es crónico, y evitar que desarrolle complicaciones implica que él y las personas cercanas deben hacerse cargo de cosas que habitualmente hacen los sanitarios: controles de glucemia, administración subcutánea de medicamentos, toma de decisiones. Como tal frustración, el diagnóstico implica que la persona y sus familiares van a pasar por una serie de etapas de “elaboración de duelo”38: negación, incomprensión, ira, culpa, indefensión... que pueden o no presentarse, entremezclarse y reaparecer. La única forma de negociar con la situación de una forma madura es reconocer cada una de estas etapas sin censurarlas, para progresivamente pasar a una fase de aceptación que permita desarrollar los cambios comportamentales necesarios para el autocontrol. Al inicio de la enfermedad, es posible que las fases de superación de la frustración no permitan a los pacientes y a sus cuidadores asimilar los conocimientos impartidos en la primera educación diabetológica, necesariamente realizada con inmediatez. Por eso es necesario insistir, reforzar, apoyar la educación inicial y motivar al paciente y a sus familiares constantemente. Está demostrado además que una actitud estimulante y motivadora en la educación puede conseguir un mejor cumplimiento terapéutico39.

Hay que prestar especial atención al entorno educativo de los niños con diabetes y promover su integración en el mismo. Para ello es fundamental garantizar una adecuada comunicación entre los padres y el centro, y potenciar todas las iniciativas disponibles para su mejor atención, como aumentar el personal sanitario en los centros y asegurar la disponibilidad de recursos de las asociaciones de diabéticos en el centro40

Por último, se debe estar atento al eventual desarrollo de comorbilidad psiquiátrica en los pacientes y las personas de su entorno, ya que se ha demostrado que las personas con diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar patología psiquiátrica que la población general, y en particular trastornos del comportamiento alimentario.

Conclusiones

El panorama de la DM1 ha cambiado considerablemente en los últimos años, y los avances en el diagnóstico y tratamiento permiten retrasar la aparición de complicaciones tardías con una mejoría considerable en la flexibilidad de horarios y actividades. Todas estas mejoras implican un adecuado autocontrol por parte del paciente y su entorno. Para conseguirlo es esencial una educación diabetológica de calidad que aporte información, facilite cambios comportamentales y motive al paciente. Desde la consulta de Atención Primaria se puede hacer mucho por reforzar la motivación del paciente y su entorno, absolutamente necesaria para un adecuado control metabólico. Asimismo, es un entorno privilegiado para facilitar la elaboración del duelo, y para la detección de trastornos asociados. Por último, es conveniente que el personal sanitario de Atención Primaria esté preparado para hacer frente a situaciones comunes en la vida del paciente con diabetes como las hipoglucemias, las infecciones, la planificación del ejercicio o los cambios de dieta.

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