Síndrome de la muerte súbita del lactante (parte 2). Actividades preventivas
Autores:
Sánchez Ruiz-Cabello FJa, Ortiz González LCb, Grupo PrevInfad c
aPediatra. CS Zaidín Sur. Granada. España.
bCHARE Guadix. Granada. España.
cF. J. Soriano Faura (coord.), J. Colomer Revuelta, O. Cortés Rico, M. J. Esparza Olcina, J. Galbe Sánchez-Ventura, J. García Aguado, A. Martínez Rubio, J. M. Mengual Gil, M. Merino Moína, C. R. Pallás Alonso, F. J. Sánchez Ruiz-Cabello.
Correspondencia: FJ Sánchez. Correo electrónico: jsanchezrc@gmail.com
Referencia para citar este artículo:
Sánchez Ruiz-Cabello FJ, Ortiz González LC, Grupo PrevInfad . Síndrome de la muerte súbita del lactante (parte 2). Actividades preventivas. Rev Pediatr Aten Primaria. 2014;16:71-80.
Publicado en Internet: 14/04/2014
Resumen:
El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) constituye la principal causa de mortalidad en lactantes entre un mes y un año de vida en países desarrollados. Su incidencia ha decrecido drásticamente en países en los que se ha adoptado la posición supina; sin embargo, en los últimos años este descenso se ha estabilizado. Puesto que en más del 95% de los casos de SMSL están involucrados dos o más factores de riesgo, se hace preciso reconsiderar las actividades preventivas.
En el presente artículo se revisan las recomendaciones y actividades preventivas basadas en la actuación sobre los factores de riesgo modificables más importantes: recomendar la posición supina durante el sueño (es el factor de riesgo más importante), evitar tabaquismo alcohol y drogas durante el embarazo, recomendar la cuna dentro del dormitorio de los padres con superficie firme, sin objetos blandos ni sábanas sueltas y evitar el sobrecalentamiento por temperatura exterior elevada o demasiado abrigo. La lactancia materna es el factor protector más importante, haber seguido las visitas durante el embarazo y el uso del chupete se muestran también como factores protectores. Hay que resaltar la falta de evidencia sobre la monitorización a domicilio como factor preventivo.
Palabras clave: Síndrome de muerte súbita del lactante, SMSL.
El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte súbita de un lactante de menos de un año, cuya causa permanece inexplicada después de una minuciosa investigación del caso que incluya autopsia completa, examen del lugar de fallecimiento y revisión de la historia clínica1. Se trata de un diagnóstico sindrómico al que se llega por exclusión y que es probable que tenga diferentes etiologías.
Aunque se ha invocado un defecto en la autorresucitación durante el sueño y la reinhalación del aire espirado como posibles causas, no hay aún pruebas suficientes para admitirlas definitivamente. Actualmente, entre otras muchas, se estudian como posibles causas las siguientes: factores genéticos, procesos inflamatorio-infecciosos en conjunción con alteraciones del sistema inmunitario, etc. Estos factores, interactuando con otros ambientales específicos, aún no bien conocidos, podrían aumentar la susceptibilidad al SMSL.
Queda excluido de la definición y de los mecanismos fisiopatológicos el síndrome de muerte súbita neonatal, que se refiere al periodo neonatal temprano (siete primeros días de vida).
El SMSL constituye la primera causa de muerte posneonatal (entre el primer mes y el año de vida) en los países desarrollados, suponiendo el 40-50% de dicha mortalidad2,3.
La verdadera incidencia de la muerte súbita en España no está bien establecida. Son escasos los estudios de epidemiología de muerte infantil realizados en nuestro país. La tasa de mortalidad publicada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) entre 1985 y 1995 fue del 0,3-0,4‰. Es muy probable que haya existido una infradeclaración por un inadecuado registro de la causalidad del fallecimiento en los lactantes.
En los últimos años, las tasas de prevalencia del SMSL se han estabilizado en la mayoría de los países, por lo que persiste un fondo de preocupación por encontrar nuevos factores de riesgo y afrontar de nuevo la lucha para disminuir su prevalencia4.
Exceptuando la posición durante el sueño, existen pocos trabajos en los que se demuestre la efectividad del consejo en cuanto al cambio de conocimientos o actitudes.
La imposibilidad de identificar prospectivamente a las futuras víctimas del SMSL obliga a que las recomendaciones se basen en actuar sobre aquellos factores de riesgo que sean vulnerables a la acción preventiva. Con los conocimientos que actualmente tenemos sobre el problema, pueden recomendarse las siguientes actividades preventivas:
Recomendación:
Aconsejar un seguimiento adecuado de la gestación y del periodo perinatal: las mujeres embarazadas deben recibir cuidados periódicos y controles prenatales, ya que se asocian a una reducción del riesgo de SMSL. Existe una certeza moderada de que recibir los cuidados prenatales produce un beneficio neto de magnitud moderada. Recomendación de grado B.
Recomendación:
Promoción de la lactancia materna: recomendar la lactancia materna al menos los seis primeros meses. Existe una certeza alta de que la lactancia materna produce un beneficio neto de magnitud importante. Recomendación de grado A.
Recomendación:
Insistir en que la cuna debe estar en la habitación de los padres, pues constituye el lugar más seguro. Existe una certeza moderada de que la cohabitación produce un beneficio neto de magnitud moderada. Recomendación de grado B.
Carpenter16 concluye en su revisión que el colecho tiene un riesgo promedio elevado durante los primeros tres meses, OR ajustada (ORa) de 5,1 (intervalo de confianza del 95% (IC 95% 2,3 a 11,4) en bebés alimentados con leche materna colocados sobre su espalda para dormir en la cama de padres no fumadores y que no tienen otros factores de riesgo. Cuando la madre o el padre fuman, el riesgo es de ORa 21,8 (IC 95% 11,2 a 42,6), el riesgo se eleva más de 150 veces cuando la madre consume alcohol: ORa 151 (IC 95% 50,6 a 450,7) y aumenta 250 veces para los progenitores que fuman y beben alcohol: ORa 243 (IC 95% 76,1 a 781,3). El estudio publicado por Carpenter et al. en la revista British Medical Journal es el resultado de un reanálisis de artículos antiguos (el más moderno publicado hace 10 años, el más antiguo hace 27 años). La antigüedad de los mismos hace que ni siquiera el uso de un complejo análisis estadístico pueda compensar las importantes deficiencias que tienen en su diseño los artículos originales.
La Academia Americana de Pediatría5 no recomienda, como seguro, compartir la cama y aconseja que los bebés puedan ser llevados a la cama para alimentarlos o confortarlos, pero que deben volver a su propia cuna cuando los padres se dispongan a dormir.
En un comunicado de la Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y lactancia – España (IHAN-España)17, emitido en 2013, se manifiesta que, respecto a este fenómeno cultural, el colecho, correspondería a los profesionales de la salud, basándose en la evidencia disponible, asesorar y compartir información para evitar situaciones de riesgo conocidas, y corresponde a las madres y padres la decisión última sobre su práctica.
Concluimos, a la vista de las pruebas actuales, que el colecho favorece la práctica de la lactancia materna. Su relación con el SMSL permanece poco clara dada la variabilidad e inconsistencia de los trabajos.
Recomendaciones:
Se recomendará no realizar colecho si cualquiera de los padres es fumador, ha consumido alcohol, medicamentos ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos y en situaciones de cansancio extremo. Tampoco se debe hacer colecho en sofás o sillones, o cualquier otro sitio que no sea la cama. Recomendación de grado B.
En los casos de lactancia materna, se informará de que en relación con la muerte súbita, no está bien establecido si pesa más el factor protector de la lactancia materna, que se ve facilitada por el colecho, o el riesgo de practicar colecho. Por tanto, hasta que se disponga de más información, se puede recomendar dar el pecho en colecho y luego devolver el niño a la cuna. Si los padres eligen hacer colecho se les recordará las situaciones de riesgo que se han mencionado en la anterior recomendación. No existe certeza suficiente para determinar el balance entre los beneficios y los riesgos del colecho en bebés alimentados con lactancia materna. Recomendación de grado I.
Recomendación:
Las madres deben evitar el consumo de alcohol y drogas durante el periodo periconcepcional y durante la gestación. El consumo parental de alcohol o drogas en combinación con compartir cama condiciona un alto riesgo de SMSL. Existe una certeza moderada de que evitar el consumo pre- y posnatal de alcohol o drogas produce un beneficio neto de magnitud moderada. Recomendación de grado B.
Recomendación:
Desaconsejar fuertemente el tabaquismo, muy especialmente a la madre, desde el comienzo de la gestación. Se debe insistir también en el consejo antitabáquico a ambos padres desde la primera visita del recién nacido. La minimización de la exposición supone desaconsejar cualquier exposición al humo del tabaco. En especial, debe desaconsejarse a los padres fumadores que compartan la cama con el bebé. Aunque no se conoce el beneficio neto del consejo antitabáquico, sí hay estudios que demuestran que el consejo sirvió para reducir el tabaquismo pasivo en el recién nacido. Existe una certeza alta de que evitar el tabaquismo materno y paterno (pasivo) produce un beneficio neto de magnitud importante. Recomendación de grado A.
Recomendación:
Evitar la posición en prono durante el sueño desde el periodo neonatal hasta el año de vida, pero especialmente hasta los seis meses de edad. La posición más adecuada es el decúbito supino. El decúbito lateral es inestable y muchos de los niños colocados así acaban en prono. Cuando el lactante está despierto puede permanecer en decúbito prono con vigilancia, aunque el tiempo exacto no está establecido. Existe una certeza alta de que evitar el decúbito prono o lateral durante el sueño produce un beneficio neto de magnitud importante. Recomendación de grado A.
La “cabeza cubierta” es un factor de riesgo modificable importante asociado al SMSL28. La recomendación para evitar el head covering es poner al lactante a los pies de la cama y con la manta hasta el pecho, bien remetida (Fig. 1).
Aunque varios estudios muestran un aumento de riesgo de SMSL en situaciones de sobrecalentamiento (por la temperatura exterior o por la ropa del niño), la definición de esta en dichos estudios varía, por lo que resulta difícil aportar recomendaciones específicas. El uso de un ventilador, como prevención de SMSL cuando la temperatura exterior es elevada, no está suficientemente demostrado.
Generalmente se aconseja una temperatura de 20 a 22 °C y evitar el arropamiento excesivo, sobre todo si el bebé tiene fiebre. La heterogeneidad en la definición de sobrecalentamiento hace que no haya una certeza alta en cuanto a recomendaciones precisas.
Recomendación:
Existe una certeza insuficiente de que las medidas encaminadas a evitar el sobrecalentamiento y que la cabeza quede cubierta produzcan un beneficio neto. Recomendación de grado I.
Se recomiendaofrecer al niño el chupete para dormir en todos los episodios de sueño durante el primer año:
Recomendación:
En virtud de la asociación clara que demuestra que el uso chupete puede ser un factor preventivo en la SMSL, es prudente recomendar el uso del chupete para el sueño durante el primer año. Existe una certeza moderada de que el uso del chupete produce un beneficio neto de magnitud moderada. Recomendación de grado B.
Recomendación:
Cumplir el calendario vacunal vigente. La vacunación parece disminuir el riesgo de SMSL. Existe una certeza insuficiente sobre si la vacunación sistemática produce un beneficio neto. Recomendación de grado I.
No hay pruebas concluyentes de la utilidad de monitorización a domicilio como medida preventiva de SMSL31.
No existe evidencia de alto nivel (estudios de casos controles y prospectivos) de que el uso generalizado de monitores cardiorrespiratorios, usados en el domicilio para detectar episodios de apnea, bradicardia o hipoxia, disminuyan la incidencia de SMSL, tanto en hermanos como en lactantes con episodios aparentemente letales (EAL).
La monitorización podría ser evaluada para determinados lactantes, en situaciones especiales, pero no debe usarse de rutina.
No hay datos concluyentes que prueben la efectividad de los programas de monitorización a domicilio para prevenir el SMSL, incluso con una utilización óptima de la técnica. Tampoco se dispone de ningún método suficientemente discriminativo para identificar a los lactantes que realmente son de alto riesgo.
Existe una certeza insuficiente de que la monitorización a domicilio produzca un beneficio neto para la prevención del SMSL, al menos en hermanos de fallecidos por SMSL. Recomendación de grado I.
Todas estas recomendaciones se basan en actuar frente a los factores de riesgo modificables asociados con el SMSL en numerosos estudios de casos y controles bien diseñados.
La disminución de las tasas de SMSL, desde las campañas sobre la postura al dormir, hace pensar que la modificación de los factores de riesgo disminuiría los casos de SMSL pero, exceptuando la postura al dormir, en la que se demuestra que la recomendación modifica actitudes y disminuye casos de SMSL32,33, el resto de las intervenciones no han demostrado un beneficio neto para la prevención de casos y, salvo excepciones, tampoco que modifiquen conocimientos y actitudes, al menos en Atención Primaria.
No se ha encontrado relación del SMSL con el reflujo gastroesofágico, las alteraciones neurológicas, los tratamientos médicos ni la realización de analítica. No se han encontrado tampoco más episodios de apnea ni peor control de la temperatura corporal en los prematuros que son víctimas del SMSL, comparados con el resto de los prematuros. Tampoco se ha encontrado asociación con la hipoxia intrauterina, la alimentación materna ni los antecedentes obstétricos. No se ha encontrado asociación con infecciones respiratorias en las dos semanas previas, diarrea o vómitos. Los estudios que relacionan el crecimiento posnatal lento con el SMSL han sido criticados por deficiencias metodológicas.
Estas recomendaciones están basadas en los niveles de recomendación del US Preventive Services Task Force (www.uspreventiveservicestaskforce.org/USPSTF/grades.htm).
Corresponde a los padres la decisión última sobre la práctica del colecho. Y a los profesionales de la salud, sobre la base de la evidencia disponible, asesorar a los padres sobre prácticas seguras que eviten situaciones de riesgo conocidas.
A la IHAN-España por los comentarios y las aportaciones para la elaboración de
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
ABREVIATURAS: IC 95%: intervalo de confianza del 95% • IHAN-España: Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y lactancia – España • OR: odds ratio • ORa: odds ratio ajustada • SMSL: síndrome de la muerte súbita del lactante.