Estreñimiento

Autores:

Ortega Páez Ea, Barroso Espadero Db

aPediatra. CS Maracena. Distrito Granada-Metropolitano. Granada. España.
bPediatra. CS Cáceres-Mejostilla. Área Sanitaria de Cáceres. Cáceres. España.

Correspondencia: E Ortega. Correo electrónico: edortegap@gmail.com

Referencia para citar este artículo:

Ortega Páez E, Barroso Espadero D. Estreñimiento. Rev Pediatr Aten Primaria. Supl. 2013;(22):61-70.

Publicado en Internet: 03/06/2013

INTRODUCCIÓN

El objetivo de esta ponencia es actualizar los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos basándonos en las mejores pruebas disponibles. Para ello se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Pub-MED, EMBASE, Cochrane Plus, Tripdatabase, Guíasalud y UpToDate con los descriptores “constipation”, "infant" "child", "adolescent", con límites por año de publicación.

¿QUÉ ENTENDEMOS POR ESTREÑIMIENTO CRÓNICO FUNCIONAL?

El estreñimiento es un concepto eminentemente clínico. Existen varias clasificaciones de estreñimiento crónico funcional, pero la más utilizada y formal es la basada en los criterios de ROMA III (2006) que clasifica la patología funcional del aparato digestivo por síntomas y entre estas el estreñimiento. Según esta clasificación el estreñimiento funcional incluye al menos dos de los siguientes criterios, que deben presentarse al menos una vez por semana durante un periodo mínimo de dos meses previos al diagnóstico en un niño con al menos cuatro años de edad (y con criterios insuficientes para ser diagnosticado de síndrome de intestino irritable):

Atendiendo a un modelo más práctico podríamos definir el estreñimiento crónico como retraso o dificultad en la defecación que está presente durante al menos dos semanas y que tiene la intensidad suficiente como para provocar un malestar significativo en el paciente (NASGHAN); y el estreñimiento crónico funcional o idiopático (ECF) como un termino genérico que abarca un grupo de trastornos que se asocian con problemas persistentes para la defecación, de tal forma que el número de veces es escaso, su expulsión se produce con dificultad o de forma incompleta, y todo ello sin evidencias de la existencia de un problema estructural o bioquímico que lo explique (UpToDate).

Cuando el estreñimiento es muy grave puede dar lugar a una impactación fecal donde existe una gran retención de heces duras en el rectosigma con escasas probabilidades de ser expulsadas voluntariamente, que puede llegar a provocar hasta en un 80% escape involuntario de las heces o incontinencia fecal retentiva. Cuando la incontinencia fecal se da en mayores de cuatro años en ausencia de estreñimiento se denomina incontinencia no retentiva.

¿QUÉ DATOS TENEMOS FIABLES DE SU EPIDEMIOLOGÍA?

Se estima que el estreñimiento se presenta entre el 3-5% de una consulta de pediatría general y hasta en un 25% de consultas en gastroenterología pediátrica. La prevalencia estimada en la población general es del 7,5% aunque oscila según países entre 0,3 y 29%, debido a criterios diagnósticos y diferencias culturales con un pico mayor que corresponde a preescolares. En un estudio de cohortes realizado en Brasil en niños menores de cuatro años se obtuvieron prevalencias del 27,3% y 31% a los 24 y 48 meses de edad. Datos procedentes de una revisión sistemática (RS) de 19 revisiones situaron los índices de prevalencia de estreñimiento en el niño entre el 0,7 y el 29,6% con una mediana del 12% sin datos concluyentes entre las distintas razas.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO?

Según su etiopatogenia, el estreñimiento crónico se divide en ECF (90-95%) y estreñimiento crónico orgánico (ECO) (5-10%). Entre los factores que favorecen el estreñimiento funcional se encuentran los cambios dietéticos, retirada del pañal, enfermedades agudas intercurrentes, incorporación a la vida escolar, menor ingesta de líquidos, la vida sedentaria y la ausencia de horario al defecar. Como factores desencadenantes se encuentran la defecación dolorosa, lesiones perianales, proctitis, purito anal por oxiuros. Las causas de estreñimiento crónico se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Causas orgánicas de estreñimiento

¿QUÉ DATOS SON IMPORTANTES EN SU FISIOPATOLOGÍA?

En circunstancias normales, las heces llegan a la ampolla rectal favorecidas por el peristaltismo intestinal, allí se produce una distensión de la ampolla rectal que estimula los receptores rectales, que provoca una relajación del esfínter anal interno (involuntario) y si las condiciones lo permiten una relajación del esfínter anal externo con contracción de los músculos del suelo pélvico, ambos voluntarios, aumentando la presión abdominal produciendo la defecación.

El dato fundamental del estreñimiento crónico funcional es la retención fecal en la zona rectosigmoidea, propiciada por los factores precipitantes antes vistos con conductas estereotipadas retentivas. La retención fecal produce aumento de la distensión rectal lo que conlleva a un mayor temor a la defecación. Paulatinamente la distensión lleva a una pérdida progresiva de la sensación de defecación con heces cada vez más duras con posibilidad de producción de fecalomas que por rebosamiento puede llegar a producir incontinencia fecal.

¿CÓMO SE PRESENTA CLÍNICAMENTE EL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO FUNCIONAL?

Las formas clínicas de presentación varían según la edad. Según Partin et al., en el preescolar el 97% lo hacen con conductas retentivas muy acusadas, con dolor a la defecación el 86% con una duración media de 14 meses y el 71% con impactación fecal. En escolares el 96% tienen conductas retentivas, encopresis (88%), impactación fecal (73%) y defecaciones dolorosas en el 63% de inicio antes de los tres años de vida (nivel de evidencia [NE] III). Otras formas clínicas menos frecuentes son las infecciones urinarias de repetición, que se pueden acompañar con enuresis y encopresis con estreñimiento y megarrecto.

¿QUÉ DATOS EN LA HISTORIA CLÍNICA NOS HACEN PENSAR EN ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL U ORGÁNICO?

Es el primer paso para el diagnóstico diferencial entre ECO y ECF.

Según el resultado de estos datos, podemos distinguirlos en sugestivos de estreñimiento crónico funcional o sugestivos de estreñimiento crónico orgánico (Tabla 4).

Tabla 4. Datos sugestivos de estreñimiento crónico funcional u orgánico

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA?

Un algoritmo diagnóstico se detalla en la Fig. 1.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico del estreñimiento

¿EXISTEN CRITERIOS PARA DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA?

¿QUÉ EVIDENCIAS EXISTEN SOBRE EL TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO?

Son escasos los estudios controlados existentes en el tratamiento del estreñimiento crónico. La mayoría de las recomendaciones están basadas en la experiencia clínica y estudios no controlados. El objetivo fundamental es conseguir que el niño realice deposiciones con normalidad y sin dolor, para ello es imprescindible la combinación del tratamiento farmacológico con medidas educacionales y dietéticas:

Según los datos anteriores, las recomendaciones actuales son no utilizar los tratamientos no farmacológicos solos ni de primera línea sino acompañados de laxantes con supervisión mensual los primeros tres meses y semestral posteriormente hasta la normalidad del ritmo intestinal, mínimo tres a seis meses. Los tratamientos no farmacológicos consisten en técnicas de educación intestinal (ayudar a retomar un horario para la defecación, no emplear técnicas de castigo, información a los padres), dieta equilibrada e ingesta adecuada de fibra y líquidos fomentando el ejercicio físico.

Un algoritmo de tratamiento se muestra en la Fig. 2.

Figura 2. Algoritmo de tratamiento del estreñimiento funcional

¿SE PUEDE DAR INFORMACIÓN DE LA EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO?

Existen pocos estudios y muy heterogéneos sobre los factores pronósticos y predictivos de respuesta a largo plazo. En una RS de estudios pronósticos se observó que el 60,6% de media se recuperaba entre 6 y 12 meses con un intervalo entre 36 y 98,4% y que era independiente de los antecedentes familiares, la frecuencia de la defecación y el uso de laxantes. No fue posible identificar en el momento actual los niños con factores de riesgo de mala evolución del estreñimiento funcional ni de la incontinencia fecal, y parece que la evolución era algo mejor en los evaluados y seguidos en atención especializada y en aquéllos en los que se inició pronto el tratamiento y se emplearon tratamientos más agresivos.

¿QUÉ DATOS HAY SOBRE ESTUDIOS DE COSTES?

Existen escasos datos sobre costes e impacto económico del estreñimiento. Los pacientes con estreñimiento tienen un coste ambulatorio y del uso de las urgencias médicas significativamente mayor que los que no presentan estreñimiento desde la infancia hasta la edad adulta (NE II).

CONFLICTO DE INTERESES

El autor declara no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

ECF: estreñimiento crónico funcional o idiopático • ECO: estreñimiento crónico orgánico • GR: grado de recomendación • NE: nivel de evidencia • PEG: politetilenglicol • RS: revisión sistemática.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA