Autores:

Sacristán Martín AM^a, Arribas Santiago C^b, Camina Gutiérrez AB^c, Machín Rodríguez EJ^d, Santos García JG^e

^aPediatra. CS Arturo Eyries. Valladolid. España.
^bMédico de Familia. CS Torquemada. Palencia. España.
^cPediatra. CS Pilarica. Valladolid. España.
^dMédico de Familia. CS Santa Cruz de la Palma. Tenerife. España.
^ePediatra. CS Pintor Oliva. Palencia. España.

Correspondencia: AM Sacristán. Correo electrónico: sacristan@compalencia.org

Referencia para citar este artículo:

Sacristán Martín AM, Arribas Santiago C, Camina Gutiérrez AB, Machín Rodríguez EJ, Santos García JG. Características del asma infantil en Atención Primaria. Mejora del seguimiento. Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:593-601.

Publicado en Internet: 31/12/2008

Resumen:

El asma infantil es la segunda causa de morbilidad crónica infantil consumiendo gran parte de los recursos sanitarios.

Material y métodos: estudiamos de forma transversal 1.509 historias de pacientes de 6 a 14 años, seguidos en un centro de salud de la meseta castellana (España).

Resultados: la edad media de los niños con asma fue 8,9 años con un ligero predominio en varones, la prevalencia acumulada de 11,9% y en los últimos 3 años del 9%. La edad de inicio fue de 3,5 años. Presentaban antecedentes familiares de enfermedad atópica el 39,4% y personales en el 54,7%. Otra patología respiratoria se halló en el 51,4%. El 89,8% de los niños eran controlados en Atención Primaria, las pruebas de estudio de sensibilización alérgica se realizaron en el 44,1% y la función pulmonar en el 48,8%.

Conclusiones: el seguimiento mayoritario de estos pacientes se ha realizado en Atención Primaria y ha permitido una mejora en el control de los pacientes.

Palabras clave: Asma, Atención Primaria, Niño.

Conflicto de Intereses:

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

Introducción

El asma infantil es la segunda causa de enfermedad crónica en la infancia después de la obesidad^1-4. Se estima que representa en torno al 70% de los niños y adolescentes con enfermedades crónicas.

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que se caracteriza por una obstrucción bronquial variable y reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento, y por un aumento de la respuesta de la vía aérea frente a una gran variedad de estímulos: alérgenos, fármacos, ejercicio, aire frío, risa o llanto, humo...

Consume un elevado porcentaje de recursos sanitarios, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, y es una de las principales causas de consulta en Urgencias. Genera gran impacto en la sociedad, y especialmente en las familias, al ocasionar días escolares perdidos, y disminuir la productividad de los cuidadores por perder días de trabajo durante las crisis de asma del niño^5-7.

Dada la elevada prevalencia de asma en nuestro trabajo como pediatras de Atención Primaria nos planteamos como objetivo conocer las características de los niños asmáticos de nuestro centro de salud y cómo es su control en nuestras consultas.

Material y métodos

Estudio descriptivo transversal de pacientes con sintomatología asmática.

Previa aceptación por el comité de ética de nuestra zona sanitaria entre junio y julio de 2007 se estudiaron de forma retrospectiva 1.509 historias de niños de 6 a 14 años que acudían al Centro de Salud Pintor Oliva (Palencia). El centro de salud es un centro urbano que cubre una zona sanitaria de 22 000 pacientes. Un solo investigador revisó las historias clínicas de los pacientes e hizo la valoración e inclusión de los mismos.

Criterios de inclusión: niños de 6 a 14 años con diagnóstico actual o pasado de asma.

Definimos de forma operativa asma como pacientes con 3 o más episodios de sibilancias o pacientes con una prueba de broncodilatación positiva en la medición del flujo espiratorio máximo. Estos episodios no son producidos por otras causas identificables.

Definimos como en remisión aquellos pacientes que llevaban 3 o más años asintomáticos sin precisar ninguna medicación.

Criterios de exclusión: niños con patología pulmonar de base que pudiera ser confundida con asma bronquial.

La estadística descriptiva se ha realizado utilizando la media con desviación estándar para variables cuantitativas y los porcentajes para las cualitativas. La comparación entre grupos se realizó utilizando el test exacto de Fisher para variables cualitativas y la t de Student o el test de Mann-Whitney para variables cuantitativas en función de las características distribucionales de los datos. El nivel de significación utilizado ha sido del 5%.

Resultados

Del total de niños de 6 a 14 años (1.509), 181 eran asmáticos. Las características están recogidas en la tabla I. Destacar que entre los pacientes que presentaron crisis de asma en los últimos 3 años hubo una preponderancia de mujeres a partir de los 11 años (55% mujeres frente a 45% hombres). 31 de los pacientes sensibilizados (54,4%) tuvieron episodios claramente estacionales durante la primavera. Se encontró diferencia, entre los pacientes sensibilizados y los que no lo estaban, en la edad de inicio de los síntomas de asma, siendo más tardía en los sensibilizados (4,8 años frente a 2,8 años, p < 0,05).

El tratamiento de base recibido se expresa en la tabla II. Todos los pacientes menos uno habían sido entrenados en el uso de medicación inhalada con dosificador presurizado y cámara espaciadora, o polvo seco. Ningún paciente se trató con teofilina, ketotifeno, cromonas o corticoides orales de mantenimiento. La necesidad de tratamiento de base fue mayor en los pacientes sensibilizados (46,4% frente a 21,37%, p = 0,04).

En la evolución 103 (73%) asmáticos presentaron una clara mejoría respecto al diagnóstico o estaban asintomáticos desde hacía más de 3 años, 33 estaban igual (23,4%) y solo en 5 (3,5%) la situación era peor que al diagnóstico. Ningún niño precisó ingreso durante el año anterior al estudio.

La realización del estudio limitada a una sola zona de salud no permite la extrapolación de nuestros datos. Palencia es una pequeña ciudad de 85 000 habitantes situada en la meseta castellana, donde el cultivo predominante son los cereales.

Existen numerosas definiciones de asma^8-10 pero de forma operativa escogimos la mencionada para poder englobar a los pacientes incapaces de colaborar en la realización de una espirometría, pero en los que el diagnóstico de asma era altamente probable^11,12.

En nuestro estudio la prevalencia de asma fue 11,9%, similar a otros estudios realizados en España, pero hay que tener en cuenta que los estudios están hechos con distintas metodologías y diferencias en los grupos de edad, por lo que los resultados obtenidos no son estrictamente comparables^13-15. Dentro de España se ha encontrado gran variabilidad en la prevalencia de asma al comparar las distintas zonas geográficas, la prevalencia mayor es en las zonas costeras^16-20.

La relación de sexos no fue similar a otros estudios; se encontró un ligero predominio de varones que desaparece en los adolescentes, hallazgo compatible con factores en la adolescencia que contribuyan a invertir la proporción^21-23.

Cuando comparamos nuestro estudio con el realizado en este mismo ámbito en 1998²⁴ en niños entre 10 y 14 años, se aprecia un incremento de la prevalencia debido, no solo a un aumento real similar al apreciado en los últimos años en distintos trabajos²⁵, sino también a un aumento del diagnóstico al mejorar los conocimientos y la práctica asistencial de los pediatras de Atención Primaria, aunque también hay que tener en cuenta las diferencias de edad entre los dos estudios.

Dentro de los factores de riesgo encontrados en nuestro estudio, el principal implicado^26-29 fue la sensibilización a aeroalérgenos. El porcentaje de alergia en nuestros niños es elevado, similar al encontrado en otros estudios³⁰. El principal alérgeno en nuestro medio, a diferencia de las zonas costeras³¹, es el polen de gramíneas. Todos los pacientes con sensibilización a pólenes presentaban sensibilización a gramíneas, de forma aislada o asociada con otros pólenes o alérgenos. Concuerda con que en nuestro entorno el asma sea estacional durante los meses de primavera. Los pacientes sensibilizados tuvieron mayor necesidad de medicación de mantenimiento. Sin embargo, la presencia de antecedentes familiares y personales de atopia fue menor que la esperada^32-34.

Creemos que en el estudio la presencia de tabaquismo y asma de esfuerzo están sobrevaloradas, al existir mayor tendencia a quedar reflejado en la historia cuando es positivo.

Respecto a la situación anterior²⁴ se ha incrementado la realización tanto de pruebas alérgicas como de espirometría forzada en el seguimiento de estos pacientes.

Existe mejor adaptación del manejo del asma a las guías actuales^{7,10,11,29,35,36}: todos los niños salvo uno, que recibiómedicación oral y del cual se tienen pocos datos ya que era controlado de forma privada, utilizaron la vía inhalada para el tratamiento del asma; esto contrasta con el 11% de los mayores de 6 años que seguían con fármacos por vía oral en 1998. Actualmente ningún paciente está tratado con cromonas, teofilina o ketotifeno como medicación de mantenimiento, y todos los que recibían β-agonistas de larga duración lo hacían de forma simultánea con corticoides.

Se observa un notable descenso de tratamiento con terapia desensibilizante: de un 61% en 1998 al 4,6% actual, que concuerda con las actuales directrices y se reserva para casos mal controlados. También puede estar influido por el aumento del control de los niños asmáticos en Atención Primaria (6,4% en 1990³⁷ a casi el 90% en nuestro trabajo actual), que ha permitido mejorar la educación y potenciar los autocuidados, y ningún niño ha precisado ingresar durante el año de estudio. No obstante, todavía hay que hacer mayor esfuerzo para mejorar la cumplimentación de la historia clínica en la que se recojan todos los factores que pueden influir en la gravedad de la enfermedad para permitir incidir sobre ellos. Es preciso que los centros de salud cuenten con el material necesario para poder realizar tanto las pruebas cutáneas para descartar patología alérgica, como las pruebas de función pulmonar³⁸ que ayuden a mejorar el control y el tratamiento de los asmáticos.

Creemos que a este objetivo ha contribuido tanto la edición de la Guía de Castilla y León para la atención de niños y adolescentes con asma en 2004, como la realización de numerosos cursos dirigidos a pediatras en el ámbito de la Atención Primaria sobre el diagnóstico y manejo de los pacientes asmáticos.

Conclusiones

El asma sigue siendo una de las enfermedades crónicas infantiles más prevalentes y motiva gran parte de las consultas del pediatra de Atención Primaria. En la meseta castellana el polen de gramínea es el principal agente responsable de la sensibilización de estos niños, y los episodios son preferentemente estacionales durante la primavera. La presencia de sensibilización es un factor pronóstico en cuanto a la duración y necesidad de tratamiento de mantenimiento en nuestros pacientes. Aunque se ha mejorado en algunos aspectos: vía de administración del tratamiento (mayoritaria inhalada), control de los niños con asma que actualmente se realiza en mayor proporción por los pediatras en Atención Primaria. Creemos que hay que mejorar el seguimiento de estos niños para adaptar la atención a las guías existentes. La realización del estudio en una sola zona de salud no permite la extrapolación de nuestros datos, pero puede reflejar la situación en nuestra área de salud y en la Comunidad de Castilla y León.

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