Aproximación diagnóstica y manejo clínico de la telorragia

Autores:

Plasencia Fernández Ea, Fontán Domínguez Mb, Rey Rey MJc, Miguez Silva Fd

aPediatra. CS de O Grove. Pontevedra. España.
bServicio de Pediatría Ambulatoria. Complexo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. España.
cPediatra. CS de O Grove. Pontevedra. España.
dServicio de Radiología. Complexo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. España.

Correspondencia: E Plasencia. Correo electrónico: eduardo.plasencia.fernandez@sergas.es

Referencia para citar este artículo:

Plasencia Fernández E, Fontán Domínguez M, Rey Rey MJ, Miguez Silva F. Aproximación diagnóstica y manejo clínico de la telorragia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:457-62.

Publicado en Internet: 30/09/2008

Resumen:

La telorragia es una rara manifestación clínica en la infancia que habitualmente obedece a una ectasia ductal mamaria, entidad de curso benigno que precisa establecer un diagnóstico diferencial con otras entidades de evolución más prolongada, incluida la patología tumoral. Aportamos el caso de un lactante de 4 meses con descarga hemorrágica por el pezón izquierdo, sin hipertrofia mamaria y cultivo negativo de la secreción, la ecografía mostraba una ectasia ductal bilateral. El curso fue autolimitado en 3 meses, no presentando descarga en la mama contralateral pese a los hallazgos ecográficos.

Se realiza una revisión de los casos previamente publicados, así como recomendaciones diagnósticas y una actualización sobre el tratamiento según las distintas causas.

Palabras clave: Infancia, Telorragia, Ectasia ductal mamaria.

Conflicto de Intereses:

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

Introducción

La hipertrofia mamaria en los primeros meses en lactantes de ambos sexos, frecuentemente se asocia a la emisión de leche a través del pezón. Se trata de un proceso adaptativo fisiológico, asociado a la transmisión transplacentaria de hormonas sexuales entre la madre y el feto. En contraste, la descarga hemorrágica a través del pezón es una rara manifestación clínica, que por su naturaleza produce una importante inquietud en los padres.

Observación clínica

Un lactante varón de 4 meses de edad, es traído a la consulta debido a la emisión de gotas de sangre por el pezón izquierdo, advertidas inicialmente por la presencia de manchado en la ropa del bebé, presentando posteriormente un curso intermitente.

Durante la exploración física, se aprecia un material serosanguinolento que fluye a través del pezón izquierdo tras su manipulación (figura 1), no apreciándose molestias en un lactante de aparente buen estado general (peso en el percentil 60 y longitud en el percentil 75), genitales de clara diferenciación sexual masculina, sin otras áreas asociadas de sangrado activo, petequias o equimosis. No se detectó la presencia de nódulos palpables, hipertrofia o signos inflamatorios locales, con excepción de un discreto quiste subareolar en el pezón sintomático, a cuya palpación no se apreciaban indicios de dolor.

Figura 1. Se aprecia la secreción serosanginolenta a través del pezón izquierdo del paciente.

Figura 1. Se aprecia la secreción serosanginolenta a través del pezón izquierdo del paciente.

Los antecedentes familiares revelaban ausencia de procesos de diátesis hemorrágica o carcinoma mamario, no habiendo historia de ingesta de medicamentos o traumatismo previo.

El cultivo bacteriológico de la secreción resultó negativo, la anatomía patología describe extendido citológico constituido por un fondo hemático con presencia de escasos polinucleares y linfocitos, sin identificarse células epiteliales, la ecografía (figura 2) nos muestra una ectasia ductal bilateral y simétrica en ambas mamilas. Las determinaciones de electrolitos, hematimetría y coagulación en sangre periférica fueron normales, no detectándose ninguna alteración en los estudios hormonales llevados a cabo (prolactina, progesterona y 17-β-estradiol), siendo normal la tirotropina del cribado metabólico neonatal.

Figura 2. En ambas imágenes ecográficas de las mamilas derecha e izquierda, se aprecia ectasia ductal.

Discusión

Desde la primera descripción de Berkowitz1 en 1983 de una descarga hemorrágica mamaria presente en 2 lactantes de 6 semanas, se han presentado otras sucesivas hasta un total de 31 pacientes afectos y 42 mamas descritas con telorragia infantil. Se han llevado a cabo hasta la fecha 23 biopsias mamarias por este motivo, siendo la causa subyacente más frecuentemente diagnosticada la ectasia ductal mamaria, presente en un total de 12 de los casos estudiados, y en el resto: ginecomastia (4), fibroquistosis (2), quistes hemorrágicos (2), papiloma intraductal (2) y tumor benigno phyllodes (1).

En una aproximación diagnóstica inicial de una descarga hemorrágica por el pezón se debe realizar una tinción de Gram, recuento celular y cultivo bacteriológico de la descarga, si resultaran positivos se instaurará el tratamiento antibiótico oportuno. La mastitis suele ser unilateral, dolorosa y con eritema manifiesto, la secreción será purulenta o multicoloreada, habitualmente ocurre en menores de 6 semanas de vida (neonatorum)2.

Se debe descartar la presencia de un trastorno endocrino subyacente: tirotropina, estradiol y prolactina, cuya alteración nos obligaría a realizar una resonancia magnética (RM) de la pituitaria. El prolactinoma produce una descarga lechosa bilateral, sin sangrado, asociada a cefalea, defectos visuales y amenorrea en pacientes postpuberales3.

La ecografía mamaria puede informar sobre la presencia de masas, ectasias ductales o quistes. La ductografía y la citología no han mostrado beneficio significativo en pacientes adultos4.

La ectasia ductal mamaria afecta más comúnmente a los conductos galactóforos subareolares. Los cambios histológicos apreciados en las biopsias realizadas no difieren de los apreciados en las ectasias ductales de los adultos. Se trata de una transformación benigna del tejido mamario caracterizada por la dilatación del conducto mamario, que origina de forma secundaria fibrosis e inflamación en el tejido circundante5. Inicialmente la lesión está compuesta de muy pequeñas masas quísticas con mínima dilatación ductal que suele ser reversible, pero la enfermedad puede tener una naturaleza progresiva y la dilatación incrementarse hasta un límite que se transforma en irreversible. Si bien su etiología específica permanece aún desconocida, actualmente se barajan entre sus posibles factores etiológicos: una inflamación crónica del estroma periductal, anomalías congénitas del sistema ductal, traumatismos y el desencadenamiento de una reacción autoinmune.

La mayor preocupación a la hora de decidir qué actitud tomar ante una telorragia infantil es el temor subyacente a una patología tumoral mamaria, excepcionalidad descrita en 3 de las muestras en las que se decidió estudio anatomopatológico, con un rango de 4 a 13 años, se trataba de niñas con una masa unilateral lentamente progresiva, en las que la descarga sanguinolenta se produjo por infarto espontáneo del tumor6,7.

En los tumores mamarios adultos la telorragia se aprecia solo en un 10-15% de los casos2.

Por otra parte, el abordaje quirúrgico ocasiona un riesgo de deformidad y disfunción del tejido mamario, por lo que Weinmann8 propuso una vigilancia clínica estrecha de recién nacidos y lactantes con telorragia bilateral, para evitar innecesarias investigaciones invasivas. Solo en el caso de una descarga persistentemente unilateral, con masa palpable y ecografía o histología sospechosa recomendaba practicar una intervención quirúrgica que evitara la rara posibilidad de un proceso maligno subyacente.

Más recientemente, Imamoglu, avalado por el mayor volumen de pacientes controlados hasta la fecha9, propone un algoritmo de tratamiento basado en el sexo, la exploración física, la ecografía y el cultivo inicial de la secreción, especialmente en los casos que presentan signos infecciosos:

En el caso que nos ocupa se trataba de un lactante varón, el cultivo de la secreción hemorrágica del pezón resultó negativo, no existía hipertrofia mamaria, masas palpables, ni se desarrollaron áreas quísticas visibles en la ecografía. Si bien la sintomatología era unilateral, la ecografía estableció el carácter bilateral de la ectasia. Este hecho concuerda con lo apreciado previamente sobre el posible carácter asintomático del proceso9. Con estos datos se optó por una aptitud conservadora, suplemento ferroso y medidas antisépticas locales tras los episodios de descarga, para evitar la posible sobreinfección estafilocócica del cuadro, que se ha señalado como una posible causa de evolución hacia la ectasia ductal mamaria irreversible2. La desaparición del sangrado se produjo 3 meses después del momento del diagnóstico.

Bibliografía

  1. Berkowitz CD, Inkelis H. Bloody nipple discharge in infancy. J Pediatr. 1983;103:755-6.
  2. Kelly VM, Arif K, Ralston S, Greger N, Scott S. Bloody Nipple discharge in an infant and a proposed diagnostic approach. Pediatrics. 2006;117:814-6.
  3. Colao A, Loche S, Cappa M, Di Sarno A, Landi ML, Sarnacchiaro F. Polactinomas in children and adolescents; clinical presentation and long-term follow-up. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:2777-80.
  4. King TA, Carter KM, Bolton JS, Fuhrman GM. A simple approach to nipple discharge. Am Surg. 2000;66:960-5.
  5. Kitahara S, Wakabayashi M, Shiba T, Nonaka K, Nonaka H, Kobayashi I. Mammary duct ectasia in children presenting bloody nipple discharge: a case in pubertal girl. J Pediatr Surg. 2001;36:E2.
  6. Simpson JS, Barson AJ. Breast tumors in infants and children. Can Med Assoc J. 1969;101: 100-2.
  7. Martino A, Zamparelli M, Santinelli A. Unusual clinical presentation of a rare case of Phyllods tumor of the breast in an adolescent girl. J Pediatr Surg. 2001;36:941-3.
  8. Weinmann E. Clinical management of nipple discharge in neonatos and children. J Paediatr Child Health. 2003;39:155-6.
  9. Imamoglu M, Çay A, Reis A, Özdemir O, Sapan L, Sarihan H. Bloody nipple discharge in children: possible etiologies and selection of appropriate therapy. Pediatr Surg Int. 2006;22:158-63.