Autores:

Lago García BM^a, Rodríguez Hernández PJ^b, Morales Tuñón JL^c, Fernández Márquez I^d, Santamaría Ramiro MT^e, Mahtani Chugani V^f

^aPsiquiatra. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. España.
^bPediatra. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. España.
^cPsicólogo/a. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. España.
^dPsiquiatra. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. España.
^ePsicólogo/a. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. España.
^fLicenciada en Medicina y Cirugía. Servicio de Evaluación y Planificación. Servicio Canario de Salud. España.

Referencia para citar este artículo:

Lago García BM, Rodríguez Hernández PJ, Morales Tuñón JL, Fernández Márquez I, Santamaría Ramiro MT, Mahtani Chugani V. Estudio descriptivo de una serie de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:423-32.

Publicado en Internet: 30/09/2008

Resumen:

Introducción: el trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de ideas obsesivas y patrones conductuales compulsivos con la suficiente frecuencia e intensidad como para interferir en la vida normal de quien lo padece.

Objetivo: realizar un análisis descriptivo de una serie de niños y adolescentes afectos de trastorno obsesivo compulsivo que acuden a una unidad de psiquiatría infantil y juvenil.

Material y métodos: se realiza un estudio observacional descriptivo de 11 pacientes a partir de la revisión sistemática de sus historias clínicas. Se evalúan los condicionantes clínicos, evolutivos y terapéuticos más importantes y se contrastan con las publicaciones anteriores más relevantes.

Resultados: las obsesiones más frecuentes son el temor a la muerte y a padecer una enfermedad, mientras que las compulsiones más frecuentes son la limpieza y el orden. El 55% de la muestra presentan comorbilidad con otras enfermedades mentales, y en el 65% de los casos alguno de los padres tiene un diagnóstico psiquiátrico. El tratamiento utilizado en todos los pacientes es la sertralina, unida a otros psicofármacos cuando la evolución no es adecuada.

Conclusiones: la mayoría de los pacientes de la serie descrita presentan antecedentes familiares de trastornos mentales, comorbilidad con otras enfermedades psiquiátricas y en ocasiones requieren más de un psicofármaco. Es importante el diagnóstico precoz para un adecuado seguimiento y tratamiento posterior.

Palabras clave: Trastorno obsesivo compulsivo, Comorbilidad, Psiquiatría infantil.

Conflicto de Intereses:

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

Introducción

En la décima edición de la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), la característica esencial del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes¹. Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos que irrumpen una y otra vez en la mente del paciente de forma estereotipada. Casi siempre son molestos y el paciente a menudo intenta, sin éxito, resistirse a ellos. Los actos compulsivos o rituales son comportamientos estereotipados que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni tampoco llevan a completar tareas útiles de por sí. Su función es prevenir algún hecho objetivamente improbable, que suele referirse a recibir algún daño de alguien o que el paciente se lo pueda producir a otros.

Los estudios sobre prevalencia del TOC en población infantil y adolescente son relativamente escasos y recientes². En muestras de población general adolescente las estimaciones van del 1,0% al 3,6%³. Al igual que en adultos, las estimaciones de la prevalencia en muestras clínicas de niños son generalmente más bajas que en las muestras de población general y se sitúan, según distintas revisiones, alrededor del 1%2. En una muestra de población clínica española de 8377 niños y adolescentes se halló un 0,9% de casos de TOC⁴.

Por otro lado, la información retrospectiva descrita por pacientes adultos parece indicar que aproximadamente el 80% tuvieron su inicio antes de los 18 años de edad, y de ellos entre un tercio y la mitad refieren el inicio antes de los 15 años⁵.

El TOC es una entidad que presenta elevada comorbilidad debido a que sus características sintomatológicas (dudas, pensamientos reiterativos, etc.) aparecen en muchas otras entidades nosológicas con las que el TOC tiene profundas relaciones psicopatológicas e incluso etiológicas⁶. De este modo, se habla de entidades que forman parte de lo que se conoce como espectro TOC, es decir, trastornos que manifiestan obsesiones y/o compulsiones: anorexia nerviosa, personalidad esquizotípica, trastorno dismorfofóbico o síndromes orgánicos entre otros. En el caso concreto de la esquizofrenia, la prevalencia es variable, y la mayoría de los estudios hablan de un 10-20% de pacientes con diagnóstico comórbido de esquizofrenia y TOC. Se conoce también que un 4-5% de pacientes diagnosticados previamente de TOC desarrollarán posteriormente una esquizofrenia⁷.

Las investigaciones actuales se centran en determinar si el TOC de inicio temprano o juvenil es un subtipo concreto del trastorno. Algunos de los subtipos propuestos, no necesariamente distintos ni mutuamente excluyentes, son el TOC de inicio temprano, el relacionado con tics, y el desencadenado por estreptococos. El TOC de inicio temprano (antes de los 9-10 años) se asocia a predominio masculino, comorbilidad con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y otros, frecuente falta de introspección y una prevalencia familiar de TOC superior a la normal. La sintomatología obsesiva principal tiene relación con la suciedad y el miedo a dañarse y a la muerte. Por otro lado, la sintomatología compulsiva más frecuente es el lavado y las repeticiones de distinto tipo6. En los últimos años se ha descrito una variante de TOC pediátrico denominada PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection) caracterizada por un inicio precoz de los síntomas (antes de los 8 años), predominio del sexo masculino (3:1) y exacerbaciones sintomáticas súbitas asociadas a infecciones por estreptococos betahemolíticos del grupo A⁸.

En cuanto al tratamiento del TOC, este debe individualizarse y adaptarse a las características de cada paciente dependiendo de la naturaleza, gravedad, frecuencia, intensidad e interferencia de la sintomatología, de la presencia de trastornos comórbidos, del nivel de desarrollo del niño y del impacto del trastorno en el funcionamiento del paciente y de la familia. Hasta la fecha dos modalidades terapéuticas han demostrado empíricamente tener eficacia específica sobre las obsesiones y compulsiones: la terapia cognitivo-conductual y el tratamiento farmacológico con antidepresivos (clomipramina e inhibidores selectivos de la re-captación de serotonina). Otras terapias pueden constituir un tratamiento complementario para tratar aspectos asociados al TOC².

El objetivo del presente estudio es determinar las características clínicas y evolutivas más importantes en una serie de niños y adolescentes diagnosticados de TOC que acuden a una unidad de psiquiatría infantil y juvenil.

Material y métodos

La investigación sigue un diseño observacional descriptivo en una serie de casos. Para la realización del estudio se han seleccionado todos los niños y adolescentes con diagnóstico principal de TOC (11 pacientes de edades comprendidas entre los 6 y los 15 años) que acuden a Consultas Externas del Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa” (Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria, Tenerife), desde el año 2004 hasta la actualidad. Los pacientes han participado tras la obtención del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus representantes legales.

El diagnóstico se ha realizado con los criterios de inclusión de la CIE-10, evaluados mediante entrevista semiestructurada diseñada por la Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil.

A partir de la revisión de las historias clínicas, se completa el protocolo de información evolutiva. Los datos seleccionados para incluir en el protocolo son: sexo, edad en el momento de establecer el diagnóstico, tipo de obsesión, tipo de compulsión, presencia de comorbilidad psiquiátrica, antecedentes psiquiátricos en el padre o la madre, dosis diaria del tratamiento psicofarmacológico principal, otros tratamientos psicofarmacológicos implementados para el tratamiento del TOC con anterioridad o concomitante con el diagnóstico principal y meses transcurridos desde el momento del diagnóstico hasta el alta por mejoría (o hasta el momento de realizar la revisión de la historia).

Resultados

En la tabla I se describen las características demográficas, clínicas y evolutivas más importantes de los pacientes seleccionados para la realización del estudio.

La media de edad al comienzo de la sintomatología es de 10 años (rango: 6-15 años), con  preponderancia del sexo masculino (73%) frente al sexo femenino (27%).

La mayoría de los pacientes (73%) presenta una sola temática en sus obsesiones. El 18% dos  temáticas obsesivas y un paciente (9%) tres temáticas obsesivas. En cuanto al contenido de la  temática de las obsesiones, se observa que la muerte es la más frecuente seguida de temor a padecer  una enfermedad. En la tabla II se describe la temática y frecuencia de las obsesiones.

Sobre el número de compulsiones, 7 pacientes (64%) presentan una sola compulsión, 2 pacientes  (18%) presentaban 2 compulsiones, 1 paciente (9%) presentaba 3 compulsiones, y 1 paciente presenta 5 compulsiones diferentes. Los tipos de compulsiones más frecuentes son la limpieza y el  orden. En la tabla III se describe el tipo y frecuencia de las compulsiones.

Con respecto a la comorbilidad psiquiátrica, 5 pacientes (45%) no presentan comorbilidad. Otros 5  pacientes (45%) se encuentran en situación de comorbilidad con otro trastorno psiquiátrico y un  paciente (9%) presenta comorbilidad con 2 trastornos psiquiátricos.

En más de la mitad de los pacientes de la muestra (64%) se contemplan antecedentes familiares psiquiátricos, mientras que en el 36% restante no se ha constatado la presencia de antecedentes. Los antecedentes familiares psiquiátricos más frecuentes son los trastornos de la esfera emocional (ansiedad y depresión), generalmente en la madre (en 6 casos). En un caso los antecedentes se encuentran en el padre y en otro caso, tanto en la madre como en el padre.

El tratamiento utilizado en todos los pacientes es la sertralina, con una dosis media diaria de 97 mg. Entre los pacientes dados de alta y con buena evolución, la dosis media diaria es inferior (48 mg). En los pacientes con mala evolución y que continúan en tratamiento es superior, con una dosis media diaria de 155 mg. En este último grupo, se han utilizado otros psicofármacos como la risperidona en 3 pacientes, olanzapina en 1 paciente, topiramato en 1 paciente, clorazepato dipotásico en 1 paciente y clonacepán en 1 paciente.

Del total de la muestra, 5 sujetos (45%) han sido dados de alta por mejoría y la evolución de la sintomatología se ha caracterizado por la mejoría progresiva. Otros 5 pacientes continúan en tratamiento y su evolución se caracteriza por las dificultades en la remisión de los síntomas. El paciente 3 no ha sido dado de alta debido al poco tiempo que lleva de tratamiento, aunque la sintomatología presenta mejoría progresiva. El tiempo medio de permanencia en seguimiento médico de todos los sujetos del estudio es de 17 meses, 11 meses para los sujetos dados de alta y con buena evolución y de 23 meses para sujetos que no han sido dados de alta y que presentan mala evolución.

Un aspecto a destacar es la presencia de otros diagnósticos psiquiátricos en algún momento temporal de los pacientes, pero que no se encuentran en situación de comorbilidad con el TOC. En la tabla IV se mencionan dichos diagnósticos y/o se señalan las consideraciones clínicas más importantes sobre los mismos.

Discusión

En la revisión realizada se ha identificado un escaso número de trabajos descriptivos en relación a series clínicas de pacientes con TOC en la edad pediátrica. Uno de los motivos puede ser la dificultad en el diagnóstico. Las formas clínicas obsesivo-compulsivas se dan claramente a partir de los 6-7 años de edad. No obstante, uno de los mayores problemas que surgen en la clínica infantil del TOC viene representada por la distinción entre lo normal y lo patológico, según la valoración que se dé a los comportamientos. La simple observación del comportamiento infantil y adolescente permite comprobar la existencia de rasgos evolutivos muy próximos a los síntomas que caracterizan el cuadro clínico del TOC⁶.

Se ha descrito que el promedio de edad de inicio en muestras clínicas de niños y adolescentes es de 10 años (rango 7-12 años), existiendo además un grupo numeroso de pacientes que lo inicia en la adolescencia3. También se ha descrito el inicio del TOC en edades más precoces.

En un estudio realizado a partir de una muestra clínica española, el 7% de los casos referían un inicio entre los 3 y 5 años⁴. En cuanto al sexo, la mayoría de los estudios señalan una mayor prevalencia de TOC infantil en varones (3:2), que tiende a igualarse en la adolescencia⁹. Los datos obtenidos en el presente estudio coinciden en la edad de presentación del trastorno. De la misma manera, se observa preponderancia del sexo masculino aunque en una proporción mayor que la descrita en la serie mencionada.

En cuanto a la sintomatología, habitualmente la expresión clínica del TOC en los niños es similar a la de los adultos⁸. La mayoría de los pacientes manifiesta obsesiones y compulsiones. Los síntomas más frecuentes del TOC son: obsesiones en torno a la suciedad y contaminación, dañarse a sí mismo o a otros, la muerte y el sexo; y compulsiones como lavarse, repetir y comprobar6. La temática más frecuente de las obsesiones que refieren los niños de la serie presentada se establece en torno a la muerte, la enfermedad y el daño. El tipo de compulsión también coincide con las descripciones presentes en la literatura. La limpieza y el orden se encuentran en el 72% de los pacientes estudiados.

Distintas investigaciones destacan la importancia de la influencia genética en el TOC^10-12. Relacionado con este aspecto, se ha observado que los casos con un inicio precoz (prepuberal) son mucho más frecuentes en pacientes con antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos de la esfera emocional, mientras que cuando el inicio es a partir de los 18 años de edad es menos frecuente encontrar familiares en primer grado con estas patologías^9,10. En el presente estudio los antecedentes de trastornos de la esfera emocional se sitúan en el 63%. En el grupo de pacientes que presentan una mala evolución clínica, estos antecedentes aparecen en el 100% de los casos.

Nuestro estudio presenta dificultades metodológicas, como el pequeño tamaño muestral o las inherentes a la recopilación de información de forma retrospectiva. Sin embargo, existen suficientes datos para establecer una hipótesis sobre la existencia de diferentes fenotipos en el TOC infantil con expresión clínica y evolutiva diferente, tal y como sugieren algunas investigaciones previas^13,14. En el primer grupo, que se puede denominar de pacientes respondedores o de buena evolución, se constata un alta precoz, alrededor de un año después del inicio del cuadro. Su edad media es menor, en torno a los 9 años y medio. Tiene menor comorbilidad psiquiátrica (se describe en la tabla I) y menos antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos. En el tratamiento se precisan dosis bajas de sertralina (aproximadamente 50 mg al día) y no se utilizan otros psicofármacos. En el otro grupo, que se puede denominar de pacientes no respondedores o de mala evolución, existe un alta tardía, siempre superior a un año desde el inicio del cuadro. La edad de inicio es mayor, sobre los 11 años y medio. Presentan mayor comorbilidad psiquiátrica y los antecedentes familiares en el padre y/o madre de enfermedad mental están presentes en el 100% de los casos. Precisan mayores dosis de sertralina (alrededor de 150 mg por día) y habitualmente requieren de más de un psicofármaco.

Los datos que aporta la bibliografía sobre estos factores antecedentes y de la evolución de los pacientes son escasos y en ocasiones contradictorios. No existe acuerdo en la influencia de la edad de debut en la gravedad del cuadro¹⁵. Sin embargo, diferentes estudios coinciden en que la existencia de un trastorno psiquiátrico en los padres predice mayor gravedad¹⁶. Con respecto al resto de las variables, en la bibliografía consultada no existen referencias comparables.

Conclusiones

El TOC de inicio en la infancia y adolescencia puede presentar distintos fenotipos clínicos. En el presente estudio, la situación de comorbilidad se asocia a una peor evolución. Los cuadros más graves se encuentran relacionados conun mayor porcentaje de antecedentes parentales de enfermedad mental y requieren dosis mayores y mayor número de psicofármacos para su control.

Bibliografía

1. World Health Organization. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders: Diagnostic criteria for research. Geneva: WHO; 1992.
2. De la Fuente JE, Canalda G, Lázaro L. Trastorno Obsesivo Compulsivo En: Ballesteros Alcalde MC, Coordinadora. Práctica Clínica Paidopsiquiátrica. Madrid: Adalia; 2006. p. 189-202.
3. AACAP Oficial Action. Practice parámetres for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998;37 Suppl 10:S27-45.
4. Toro J, Cervera M, Osejo E. Obsessive-compulsive disorder in childhood and adolescents: a clinical study. J Child Psychol Psychiatry. 1992;33:1025-37.
5. Pauls DL, Alsobrook JP, Goodman W, Rasmussen S, Leckman SF. A family study of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 1995;146:246-9.
6. Rodríguez Sacristán J, Baras Valenzuela M, Baras Pastor M. Clínica de los trastornos obsesivocompulsivos en la infancia. An Psiquiatr. 2001;17:170-7.
7. Pérez Fernández de Landa E, Langarica Eseverri M, Campos Burgui MS. Trastorno obsesivo-compulsivo y esquizofrenia infantil. A propósito de un caso. Rev Psiquiatr Infanto-Juv. 2005;3:84-91.
8. Freeman JB, García AM, Swedo SE, Rapoport JL, Fucci CM, Leonard HL. Trastorno obsesivo-compulsivo. En: Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de Psiquiatría de la infancia y de la adolescencia. Barcelona: Masson; 2006. p. 577-90.
9. Nestadt G, Samuels J, Riddle M. A family study of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:358-63.
10. Calvo R, Lázaro L, Castro J, Morer A, Toro J. Parental psychopathology in child and adolescent obsessive-compulsive disorder. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2007;42:647-55.
11. Grados M, Wilcox HC. Genetics of obsessive-compulsive disorder: a research update. Expert Rev Neurother. 2007;7:967-80.
12. Hanna GL, Himle JA, Curtis GC, Gillespie BW. A family study of obsessive-compulsive disorder with pediatric probands. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2005;5:13-9.
13. Geller D. A obsessive-compulsive and spectrum disorders in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am. 2006;29:353-70.
14. Eichstedt JA, Arnold SL. Childhood-onset obsessive-compulsive disorder: a tic-related subtype of OCD? Clin Psychol Rev. 2001;21:137-57.
15. Castle DJ, Deale A, Marks MI, Cutts F, Chadhoury Y, Stewart A. Obsessive-compulsive disorder: prediction of outcome from behavioural psychotherapy. Acta Psychiatr Scand. 1994;89:393-8.
16. Leonard HL, Swedo SE, Lenane MC. A 2 to 7 year follow-up study of 54 obsessive-compulsive children and adolescents. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:429-39.