Detección de trastornos visuales (2.ª parte)

Autores:

Delgado Domínguez JJa, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia b

aPediatra. CS Labañou. A Coruña. España.
bJosé María Mengual Gil (coord.).

Referencia para citar este artículo:

Delgado Domínguez JJ, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia . Detección de trastornos visuales (2.ª parte). Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:489-98.

Publicado en Internet: 30/09/2008

Resumen:

El objetivo es revisar la detección temprana con los medios propios de la Pediatría Primaria de los trastornos visuales más importantes, fundamentalmente la ambliopía y el estrabismo. Se discuten los fundamentos teóricos de esta actividad. Se revisa la utilidad de los diferentes optotipos, los test de visión estereoscópica y cromática, el test de Hirschberg y el test de cubrir y descubrir. Se intentan definir unos criterios racionales de derivación al especialista.

A lo largo de lo que va de década, diferentes estudios han arrojado mucha luz acerca de la prevalencia, historia natural y consecuencias a largo plazo de los trastornos visuales, así como en la validez y precisión de los métodos de cribado, con la irrupción de una tecnología nueva llamada a revolucionar el status quo del cribado visual: los autorefractómetros portátiles, de momento caros para una dotación estándar de una consulta de Atención Primaria.

También se ha avanzado mucho en el tratamiento, que se muestra muy eficaz a condición de que se haga correctamente. No parece que esté justificado hacer heroicos esfuerzos de cribado en lactantes, porque los resultados del tratamiento después de los 3 años son buenos o muy buenos e incluso se mantiene ese buen pronóstico en los primeros años escolares.

Se mantienen las dudas acerca del tratamiento "preventivo" de la ambliopía (detectar y tratar factores ambliogénicos antes de que se produzca la ambliopía misma): un porcentaje importante de niños portadores de esos factores nunca la hubieran desarrollado y el tratamiento podría interferir con la emetropización.

En base a esta revisión se exponen las recomendaciones de PrevInfad en este terreno, que intentan adaptarse a nuestra realidad y están, de momento, muy lejos de ser una práctica generalizada, aunque se va extendiendo la cultura del cribado visual en Pediatría de Atención Primaria.

Palabras clave: Estrabismo, Atención Primaria, Niño, Lactante, Cribado, Ambliopía, Trastornos visuales, Disminución de la agudeza visual, Defecto de refracción, Preescolar, Escolar.

Nota:

b Grupo PrevInfad: Francisco Javier Soriano Faura (Valencia) (Coordinador del grupo), Juan J. Delgado Domínguez (La Coruña), Mª Jesús Esparza Olcina (Madrid), José Galbe Sánchez-Ventura (Zaragoza), Joan Pericas Bosch (Barcelona), Manuel Merino Moína (Madrid), Francisco Javier Sánchez-Ruiz Cabello (Granada), Carmen Rosa Pallás Alonso (Madrid), Julia Colomer Revuelta (Valencia), Olga Cortés Rico (Madrid), Ana Martínez Rubio (Sevilla).

Ver la primera parte de este tema en el número 38 de la Revista de Pediatría de Atención Primaria1.

Recomendaciones de otros grupos y discusión

La tabla V describe los procedimientos y materiales necesarios para el cribado a las diferentes edades.

Tabla V. Resumen de procedimientos y materiales necesarios para las diferentes edades (recomendaciones de PrevInfad)

La tabla VI resume las recomendaciones de los diferentes grupos de expertos, asociaciones y entidades.

Tabla VI. Recomendaciones de los diferentes grupos de expertos

En las tablas VII y VIII se detalla la guía de exploración de la Asociación Americana de Pediatría a las distintas edades.

Tabla VII. Guía de exploración visual niños de 3 a 5 años AAP (adaptada de: AAP. Pediatrics. 2003;111(4):902-7)

Tabla VIII. Guía de exploración visual de 6 años y mayores AAP (adaptada de: AAP Pediatrics. 2003;111(4):902-7)

La recomendación de hacer cribado universal de agudeza visual y ambliopía antes de los 4 años es unánime. Como se ha visto, los mejores resultados se obtienen combinando inspección, exploración de la alineación, evaluación de la agudeza visual mediante optotipos infantiles adecuados y test de visión estereoscópica.

Casi todos los grupos de expertos recomiendan examinar a los recién nacidos y lactantes en busca de alteraciones oculares y defectos de alineación ocular. Asimismo, la mayoría de grupos de expertos recomiendan el examen periódico de la agudeza visual hasta la adolescencia. Al menos se recomienda una alerta clínica durante dicho periodo. La excepción proviene del US Preventive Services Task Force (1996, no revisado desde entonces), que no encuentra suficiente evidencia para hacer recomendaciones a favor o en contra del cribado rutinario de la disminución de agudeza visual en niños escolares asintomáticos. Incluso afirma que pueden hacerse recomendaciones en contra de dichos cribados por otras razones, incluyendo las molestias y los costes del cribado rutinario y el hecho de que los defectos de refracción pueden ser rápidamente corregidos cuando éstos produzcan síntomas.

En nuestro país existe una cobertura sanitaria pública universal y un fuerte desarrollo de la Atención Primaria que, a través de los controles de salud periódicos, reduce las molestias y los costes, al explorar la agudeza visual como parte de dichas revisiones. Se detectan un número significativo de defectos desconocidos con anterioridad por los niños y sus padres. Esto puede beneficiar especialmente a niños de peor condición socioeconómica. Las nuevas pruebas de la eficacia del tratamiento de la ambliopía a edades tan tardías como la preadolescencia y adolescencia son, asimismo, poderosas razones para hacer cribado en la edad escolar. En cualquier caso, la fuerza de la recomendación es menor que la del cribado de ambliopía y estrabismo en preescolares.

Una revisión crítica (Snowdon y colaboradores, 1997) y el dictamen de un panel de expertos (Hartmann y colaboradores, 2000) han hecho hincapié en las limitaciones de las evidencias (pruebas) existentes en la actualidad y la necesidad de mejorar los conocimientos acerca de la validez y eficacia de los métodos y programas de cribado comúnmente utilizados y los costos y beneficios de un programa de cribado, comparados con los costos de no detectar los defectos visuales. La revisión de Snowdon et al. va más lejos: las implicaciones físicas, psicológicas y sociales de la reducción de la agudeza visual en un solo ojo, no son bien conocidas. Por ello no está claro que la ambliopía pueda ser considerada como causa de una importante discapacidad o minusvalía. No se han estudiado los posibles efectos adversos del tratamiento de la ambliopía. El cribado preescolar de defectos de refracción y estrabismo no obvio sin ambliopía asociada, podría no estar justificado en la medida en que dichas condiciones no parecen ser problemáticas por sí mismas y su tratamiento en la fase asintomática no ha demostrado beneficio.

En una revisión de la revista Bandolier, basada en el trabajo de Snowdon, se concluye: “Apenas puede argumentarse, ni tan siquiera por los más entusiastas defensores de las revisiones de la visión preescolares, la existencia de evidencias significativas de que el cribado sea efectivo.

”No obstante y con posterioridad a esas revisiones, se han publicado varios estudios que demuestran que el tratamiento de la ambliopía unilateral es efectivo para mejorar la visión disminuida, pero especialmente en aquellos que presentaban pérdidas visuales mayores 6/9 ó 6/12. Asimismo, parece comprobarse que demorar el tratamiento hasta el inicio de la etapa preescolar, exceptuando a los casos más graves, no influye en el pronóstico. En otro estudio con un amplio número de niños en Israel, se ha comprobado que la prevalencia de la ambliopía a los 8 años era de un 1% en el grupo que había sido objeto de cribado y tratamiento, frente al 2,6% de aquellos que no habían sido estudiados y tratados de su ambliopía.

Ante el debate de si compensa tratar la ambliopía de un solo ojo o no, existe cada vez una mayor exigencia sociolaboral (conductores, aviadores y otros oficios) que requieren una buena agudeza visual para poder acceder a dichas profesiones, asimismo se ha estimado que el riesgo de ceguera en el ojo no amblíope, proyectado a lo largo de la vida de una persona con ambliopía del otro ojo, llega a ser del 1,2%.

En el año 2004, el US Preventive Services Task Force se pronunció a favor del cribado en preescolares menores de 5 años. Varias revisiones recientes se enumeran en las citas bibliográficas.

Recomendaciones de Previnfad/PAPPS

Exploración recomendada según edad

Tabla IX. Exploración recomendada según la edad

Esquema de revisiones

Figura 16. Esquema de revisiones.

Motivos de remisión al especialista

Fuerza de la recomendación

Aunque queda mucho que investigar acerca de la validez y eficacia de los métodos y programas de cribado comúnmente utilizados, y son necesarios estudios que monitoricen los costes y beneficios, especialmente desde el ámbito de la Atención Primaria, comparados con el no detectar los defectos visuales, o de que dicho cribado sea realizado por personal especializado (optometristas/oftalmólogos), parece razonable aprovechar la universalidad y equidad del sistema sanitario español y la cercanía del personal de Atención Primaria para detectar las anomalías de la visión a través de los controles de salud, especialmente en edades tempranas, y derivarlas para su tratamiento precoz. Esta estrategia aumenta claramente la sensibilidad de las pruebas de cribado a costa de una disminución, asumible a juicio de PrevInfad, de su especificidad.

Puntos clave

Bibliografía

  1. Delgado Domínguez JJ, Grupo PrevInfad/ PAPPS Infancia y Adolescencia. Detección de trastornos visuales (1.ª parte). Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:287-315.

    Consultar la edición on-line de este texto en www.aepap.org/previnfad/prev-recom.htm