Hiperactivos sin tratamiento, ¿fracaso escolar y futuros inadaptados? Papel del médico de Atención Primaria: a propósito de un caso

Autores:

Blanco-Ons Fernández MPa, Sánchez Santos Lb, Domínguez MDc

aPediatra. CS de Boqueixón y Vedra. A Coruña. España.
bPediatra. CS de Arzúa. A Coruña. España.

Referencia para citar este artículo:

Blanco-Ons Fernández MP, Sánchez Santos L, Domínguez MD. Hiperactivos sin tratamiento, ¿fracaso escolar y futuros inadaptados? Papel del médico de Atención Primaria: a propósito de un caso. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8:251-6.

Publicado en Internet: 30/06/2006

Resumen:

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en pediatría y la causa principal de fracaso escolar. Es causa y coexiste en ocasiones con procesos más graves como el trastorno oposicional desafiante (TOD) y el trastorno disocial (TC). Este último se presenta en menores de 10 años y adolescentes y produce falta de integración escolar, ruptura de normas sociales e incluso comisión de actos delictivos. Se presenta el caso clínico de un niño de 10 años que consulta por fracaso escolar y alteraciones de la conducta en casa y en el colegio. Con el diagnóstico preliminar de trastorno de conducta disruptiva, se deriva a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil donde se establece el diagnóstico definitivo de trastorno disocial en niño no socializado. El tratamiento con metilfenidato mejora notablemente tanto su rendimiento académico como su comportamiento. El papel del pediatra de Atención Primaria ante el TDAH debe consistir en la detección precoz, el inicio del tratamiento cuando sea oportuno y el seguimiento para verificar la respuesta terapéutica. En este proceso es esencial un diagnóstico precoz ya que puede facilitar el desarrollo normal del paciente y evitar la evolución hacia un trastorno más grave.

Palabras clave: Comorbilidad, Fracaso escolar, Trastorno disocial, Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

59 (251) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VIII. Número 30. Abril/junio 2006 Notas clínicas Resumen El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en pediatría y la causa principal de fracaso escolar. Es causa y coexiste en ocasiones con procesos más graves como el trastorno oposicional desafiante (TOD) y el trastorno disocial (TC). Este último se presenta en menores de 10 años y adolescentes y produce falta de integración escolar, ruptura de normas sociales e incluso comisión de actos delictivos. Se presenta el caso clínico de un niño de 10 años que consulta por fracaso escolar y alteraciones de la conducta en casa y en el colegio. Con el diagnóstico preliminar de trastorno de conducta disruptiva, se deriva a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil donde se establece el diagnóstico definitivo de trastorno disocial en niño no socializado. El tratamiento con metilfenidato mejora notablemente tanto su rendimiento académico como su comportamiento. El papel del pediatra de Atención Primaria ante el TDAH debe consistir en la detección precoz, el inicio del tratamiento cuando sea oportuno y el seguimiento para verificar la respuesta terapéutica. En este proceso es esencial un diagnóstico precoz ya que puede facilitar el desarrollo normal del paciente y evitar la evolución hacia un trastorno más grave. Palabras clave: Comorbilidad, Fracaso escolar, Trastorno disocial, Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Abstract Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is the most common psychiatric disease in childhood and the first cause of scholar failure. It is the cause or coexist with other severe conditions like oppositional-deafiant disorder (ODD) and conduct disorder (CD). The last one appears in adolescents and in children younger than 10 years and provokes lack of school integration, rupture of social norms and even commission of criminal acts. Case report: a 10 year-old boy with scholar failure, home and school disturbances in behaviour that included physic violence directed to mates and teachers. A preliminary diagnosis of disruptive be- Hiperactivos sin tratamiento, ¿fracaso escolar y futuros inadaptados? Papel del médico de Atención Primaria: a propósito de un caso P. Blanco-Ons Fernándeza, L. Sánchez Santosb, MD. Domínguezc aPediatra, CS de Melide, Coruña. bPediatra, CS de Arzúa, Coruña. cPsiquiatra, Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Servicio de Psiquiatría . Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8:251-6 Luis Sánchez Santos, luissanchezsantos@hotmail.com Introducción Pese a ser la condición neuropsiquiátrica más frecuente en pediatría, la prevalencia real del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) no ha sido establecida, y se cree que es más alta de lo estimado hasta ahora1. Además de por su prevalencia, su importancia se pone de manifiesto si tenemos en cuenta que es la causa más frecuente de fracaso escolar2, que coexiste con otro tipo de trastornos psiquiátricos, y que en niños escolares con TDAH puro, no diagnosticarlo, y por tanto no tratarlo, puede conducir a trastornos más graves como el trastorno oposicional desafiante (TOD) y el trastorno disocial (TC)3. El TC es una alteración del comportamiento que se puede presentar en menores de 10 años y en adolescentes y tiene como consecuencias a largo plazo una falta de integración escolar, ruptura de normas sociales con agresiones a personas y objetos y en ocasiones comisión de actos delictivos. Puede considerarse, por tanto, dentro de las alteraciones de la conducta que podemos detectar en pediatría, el trastorno más grave. Caso clínico Niño de 10 años de edad que consulta por fracaso escolar y alteraciones de conducta que han ido en aumento hasta el punto de haber agredido en varias ocasiones a los profesores y a los compañeros. La última agresión realizada a uno de sus compañeros fue lo que motivó la consulta pues a raíz de la mordedura producida, los padres del niño agredido se plantearon interponer una demanda judicial. En los antecedentes personales destacaban asma leve intermitente (sensibilización a ácaros del polvo) y enuresis nocturna primaria que fue corregida con dispositivo de alarma y refuerzo conductual. En los antecedentes familiares no había nada destacable. La escala escolar de Conners revisada4 fue positiva para TDAH y trastorno de conducta, tanto Blanco-Ons Fernández P, y cols. Hiperactivos sin tratamiento, ¿fracaso escolar y futuros inadaptados? 60 (252) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VIII. Número 30. Abril/junio 2006 haviour disorder was made and the patient was referred for specialized psychiatric evaluation. The final diagnosis was dissocial behavior disorder in an unsocialized child. Metylphenidate treatment resulted in an evident improvement of behaviour and academic performance. When faced with a possible ADHD case, the Primary Care pediatrician?s role should be early detection, starting of treatment when indicated and assessment of therapeutic results. Early diagnosis is of paramount importance in this disorder because it can drives to a normal development of the patient avoiding an eventual evolution to a more severe condition. Key words: Attention deficit hyperactivity disorder, Conduct disorder, Comorbidity, Scholar failure. cuando fue cumplimentada por los padres como por los profesores. Fue derivado a la Unidad de Salud Mental Infanto- Juvenil donde se estableció el diagnóstico definitivo de trastorno disocial en niño no socializado (CIE 10 f 91.1)5. Se comprobó que las alteraciones del comportamiento habían comenzado a los 6-7 años de edad, con dificultades de integración escolar y cumplimiento de las normas del centro académico, así como problemas con la disciplina en casa. Se inició el tratamiento con metilfenidato de liberación inmediata, y mejoraron notablemente el rendimiento académico y la relación con sus padres y sus compañeros si bien a lo largo del día se apreciaban oscilaciones del estado de ánimo, empeorando a las últimas horas de la tarde, motivo por el cual se cambió el tratamiento a metilfenidato de liberación prolongada (18 mg una vez al día) manteniéndose constante a lo largo del día el efecto terapéutico. Discusión Encuadrado junto con el TDAH y el TOD dentro de los trastornos de conducta disruptiva (TCD) del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición revisada de la Academia Americana de Psiquiatría (DSM-IV TR)6, el diagnóstico de TC requiere cumplir los criterios descritos en aquél y/o los criterios establecidos en la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE 10)5. Se caracteriza por la combinación de un comportamiento agresivo con una profunda dificultad para las relaciones personales con otros chicos, hasta el punto de que la falta de integración efectiva entre los compañeros tiene prioridad diagnóstica sobre las otras manifestaciones. Las relaciones con adultos tienden a estar marcadas por la discordia, la hostilidad y el resentimiento. El comportamiento delictivo, cuando sucede, suele ser en solitario y se manifiesta como intimidaciones, peleas excesivas y, en chicos mayores, acciones violentas, niveles excesivos de desobediencia, agresividad, falta de cooperación y resistencia a la autoridad, rabietas graves y accesos incontrolados de cólera, destrucción de propiedades ajenas, incendios y crueldad con otros niños y animales. El trastorno es por lo general persistente en distintas situaciones, pero puede ser más manifiesto en el colegio o en la escuela5. Es frecuente en los niños con TC la existencia de un antecedente de TDAH o bien la comorbilidad con éste. Asimismo, se ha comprobado el riesgo para el desarrollo del niño que representa el TDAH, y Blanco-Ons Fernández P, y cols. Hiperactivos sin tratamiento, ¿fracaso escolar y futuros inadaptados? 61 (253) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VIII. Número 30. Abril/junio 2006 más aún cuando éste no se trata correctamente, ya que puede conducir hacia un TC3. Además, diversos estudios han puesto de manifiesto el origen biológico y genético del TDAH y la posibilidad de normalizar el comportamiento y el rendimiento escolar del paciente mediante tratamiento médico. En la actualidad no hay ninguna prueba complementaria diagnóstica del TDAH, por lo que el diagnóstico, como en el caso del TC, requiere cumplir los criterios establecidos en el DSM IV TR y/o la CIE 104,5. Para detectarlo en la población general, se han desarrollado diferentes herramientas, dentro de las cuales la más popular y validada en nuestro medio es la escala escolar de Conners revisada4. En este contexto, el papel del pediatra de Atención Primaria es fundamental, Blanco-Ons Fernández P, y cols. Hiperactivos sin tratamiento, ¿fracaso escolar y futuros inadaptados? 62 (254) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VIII. Número 30. Abril/junio 2006 TDHA sin TC Remitir a especialista Intervenciones psicosociales Mayor de 6 años Los padres rechazan el tratamiento con fármacos Respuesta insuficiente en 8-10 semanas Sin especialista disponible Con especialista disponible Efectos secundarios mal tolerados O respuesta insuficiente aun en dosis máxima Respuesta insuficiente en dosis máxima Respuesta insuficiente 2-4 semanas Efectos secundarios mal tolerados Efectos secundarios mal tolerados Menor de 6 años Respuesta insuficiente en 8-10 semanas Recomendar claramente medicación Revisar diagnóstico e intervenciones conductuales Intervenciones psicosociales y/o iniciar psicoestimulantes con dosis mínimas recomendadas Ajustar tratamiento para garantizar cobertura durante todo el día. No superar dosis máxima recomendada. Aumentar intervención psicosocial y pasar a un segundo psicoestimulante con la misma pauta que antes Intervención psicosocial Figura 1. Algoritmo para tratamiento de TDAH sin TC (tomado de Kutcher S, et al7). pues es el primer punto de contacto de los pacientes con el sistema sanitario, y por tanto el responsable de poner en marcha el proceso diagnóstico de este tipo de trastornos. Se debe realizar el diagnóstico preliminar y, en aquellos casos que se considere oportuno en función de variables como la accesibilidad a servicios de neurología infantil, paidopsiquiatría, etc., iniciar el tratamiento y verificar la respuesta terapéutica. Las posibilidades terapéuticas varían en función de la alteración predominante en el cuadro clínico y del tiempo de evolución de éste7, si bien hoy se considera de primera elección el tratamiento con metilfenidato de acción prolongada porque mantiene los niveles terapéuticos en sangre sin las oscilaciones de la terapia discontinua8 (figuras 1 y 2). Blanco-Ons Fernández P, y cols. Hiperactivos sin tratamiento, ¿fracaso escolar y futuros inadaptados? 63 (255) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VIII. Número 30. Abril/junio 2006 TDHA sin TC Hospitalizar Remitir al especialista Intervenciones psicosociales e iniciar psicoestimulantes con dosis mínimas recomendadas Ajustar tratamiento para garantizar cobertura durante todo el día. Dejar suficiente tiempo entre aumentos de dosis Añadir risperidona en dosis mínima y mantener terapia conductual Ajustar tratamiento para garantizar cobertura durante todo el día. Dejar suficiente tiempo entre aumentos de dosis. Aumentar terapia conductual Valorar si el paciente es de riesgo para sí mismo o para terceros Sin especialista disponible Reducción de agresividad insuficiente en 4-6 semanas Reducción de agresividad insuficiente en 4-6 semanas con dosis máximas Con especialista disponible Efectos secundarios Respuesta insuficiente 2-4 semanas mal tolerados Sin riesgo Con riesgo Efectos secundarios mal tolerados Respuesta insuficiente en dosis máxima Figura 2. Algoritmo para tratamiento de TDAH con TC (tomado de Kutcher S, et al7). Hay que insistir además en la importancia de realizar un diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento cuanto antes, porque puede evitarse la evolución a un TC, reduciendo al mínimo el riesgo que el TDAH comporta para el desarrollo3. En febrero de 2005 se creó en el seno de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria el grupo de trabajo del TDAH9, lo que esperamos que represente un gran avance para sensibilizar a los profesionales de Atención Primaria acerca de la existencia de una enfermedad que por sí misma y por los trastornos con los que coexiste en unos casos y origina en otros, es probablemente la mayor causante de fracaso escolar y una de las principales de inadaptación social. Blanco-Ons Fernández P, y cols. Hiperactivos sin tratamiento, ¿fracaso escolar y futuros inadaptados? 64 (256) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VIII. Número 30. Abril/junio 2006 Bibliografía 1. Pedreira Massa JL. La evaluación de los trastornos mentales en la infancia en Atención Primaria. An Esp Pediatr. 2000;52 Supl 5:S388-397. 2. Green M, Wong M, Atkins D, Taylor J, Feinlieb M. Diagnosis of attention deficit/hyperactivity disorder. Technical Review No 3. 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International consensus statement on attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and disruptive behaviour disorders (DBDs): clinical implications and treatment practice suggestions. Eur Neuropsychopharmacol. 2004;14:11-28. 8. Biederman J, Spencer T, Wilens T. Evidencebased pharmacotherapy for attention-deficit hyperactivity disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2004;7:77-97. 9. Grupo de Trabajo para el Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAH) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) [En línea] [Fecha de consulta 20 feb 2006]. Disponible en www.aepap.org/aten cion/index.htm x