Fractura avulsión tipo sleeve de la patela

Autores:

Fargas Mexia Ca, López Pérez Vb, Pastor Canto Ec, Pedemonte Parramón Gd, Cassat Masnou Ee, García Oltra Ef

aMIR-Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Germans Trías i Pujol. Badalona, Barcelona. España.
bServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Germans Trías i Pujol. Badalona, Barcelona. España.
cServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital IMED Levante. Benidorm, Alicante. España.
dServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Germans Trías i Pujol. Badalona, Barcelona. España.
eServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Germans Trías i Pujol. Badalona, Barcelona. España.
fServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital IMED Levante. Benidorm, Alicante. España.

Correspondencia: C Fargas. Correo electrónico: fargas.cris@gmail.com

Referencia para citar este artículo:

Fargas Mexia C, López Pérez V, Pastor Canto E, Pedemonte Parramón G, Cassat Masnou E, García Oltra E. Fractura avulsión tipo sleeve de la patela . Rev Pediatr Aten Primaria. 2023;25:185-8..

Publicado en Internet: 16/06/2023

Resumen:

Introducción: la fractura avulsión tipo sleeve o en manguito es una lesión rara que puede afectar a la patela durante la etapa de crecimiento infantil. Su diagnóstico precoz es clave para obtener un buen resultado clínico y funcional y evitar secuelas derivadas de la lesión. El diagnóstico diferencial se realiza con el síndrome de Sinding-Larsen-Johansson y la fractura del polo inferior de la rótula.

Caso clínico: presentamos el caso de un varón de 12 años, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias refiriendo gonalgia derecha tras mal movimiento mientras corría. El paciente es dado de alta orientándose como una tendinitis rotuliana. Dos semanas más tarde acude con dolor e impotencia funcional completa para la extensión de rodilla derecha tras caída de nuevo en ámbito deportivo. En la imagen de la radiografía convencional se observa una avulsión osteocondral desplazada del polo inferior de la patela, tipo sleeve. Dada la limitación funcional, se decide intervención quirúrgica mediante reinserción del polo inferior patelar mediante sutura tipo Krackow y puntos transóseos.

Conclusiones: la fractura tipo sleeve es poco frecuente y puede pasar desapercibida. El mecanismo lesivo (indirecto por tracción), los antecedentes de dolor previo y las imágenes de radiología convencional deben aportar un alto nivel de sospecha y disminuir el infradiagnóstico de esta entidad para así evitar las secuelas derivadas como la patela alta, el dolor anterior de rodilla persistente o la pérdida de fuerza del cuádriceps.

Palabras clave: Fractura avulsión tipo sleeve, Gonalgia, Rótula, Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson.

INTRODUCCIÓN

La fractura avulsión tipo sleeve es una lesión rara (menos del 1% de las fracturas pediátricas) que puede afectar al polo superior, inferior o bilateral de la patela durante la etapa de crecimiento1.

La osificación de la patela se inicia entre los 3 y los 6 años de edad. En este momento la rótula se encuentra rodeada por cartílago y es en la adolescencia cuando se inicia la osificación secundaria2. Por este motivo esta fractura ocurre solo en niños y adolescentes, típicamente entre los 8-12 años y supone un 50% del total de fracturas de rótula en esta franja de edad, ya que la zona de transición de la rótula es especialmente vulnerable a las fuerzas de tracción.

El mecanismo que lo produce es una rápida contracción muscular contra resistencia por parte del cuádriceps al realizar actividades de salto3.

Clínicamente se manifiesta por dolor, tumefacción, hemartrosis y dificultad para extender la extremidad. Al palpar la rodilla afecta también podemos encontrar un vacío o “hachazo” en el polo inferior de la rótula4.

Pruebas complementarias como la radiografía simple pueden ayudar en el diagnóstico, pero también confundir, porque muchas veces la fractura del polo inferior de la rótula puede ser infradiagnosticada si el fragmento avulsionado es muy pequeño o no visible en las imágenes de radiología convencional2.

El diagnóstico diferencial se establece con la avulsión del polo inferior de la rótula, la fractura del polo inferior de rótula y el síndrome de Sinding-Larsen-Johansson.

Una alta sospecha por el mecanismo de acción, un examen clínico exhaustivo y la resonancia magnética nos ayudarán a reducir los casos de infradiagnóstico de la fractura tipo sleeve, ya que un rápido tratamiento quirúrgico disminuye las complicaciones asociadas5.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 12 años, sin antecedentes, que acude al Servicio de Urgencias, refiriendo gonalgia derecha mientras corría. A la exploración física, no se constata flogosis ni derrame articular, presenta dolor en tendón rotuliano con balance libre y extensión activa, orientándose como tendinitis rotuliana e indicándosele tratamiento conservador (frío local, reposo relativo, AINE). Dos semanas después acude de nuevo a urgencias por dolor e impotencia funcional de la misma rodilla tras una caída durante un salto, presentando en ese momento derrame articular, balance limitado, dificultad para la deambulación y limitación a la extensión activa. En la radiografía se observa una avulsión desplazada del polo inferior de la patela de consistencia cartilaginosa, orientándose como fractura tipo sleeve (Fig. 1).

Figura 1. Radiografía anteroposterior y lateral de rodilla con avulsión desplazada del polo inferior de la patela de consistencia cartilaginosa, orientándose como fractura tipo sleeve
Figura 1. Radiografía anteroposterior y lateral de rodilla con avulsión desplazada del polo inferior de la patela de consistencia cartilaginosa, orientándose como fractura tipo sleeve.
 

Ante la limitación funcional severa, se decide la intervención quirúrgica mediante reducción abierta con inserción del polo inferior patelar con sutura tipo Krakow con puntos transóseos (Fig. 2).

Figura 2. Corte sagital de resonancia magnética de rodilla en T2 y DP con supresión grasa, respectivamente, tras realizar la sutura Krakow para unir ambos fragmentos
Figura 2. Corte sagital de resonancia magnética de rodilla en T2 y DP con supresión grasa, respectivamente, tras realizar la sutura Krakow para unir ambos fragmentos.
 

Durante el posoperatorio presenta una buena evolución de la herida quirúrgica, control radiográfico satisfactorio y se coloca ortesis en extensión durante dos semanas, manteniéndose durante cuatro semanas en descarga. Posteriormente, inicia carga parcial y movilización progresivas. Tras 10 meses de seguimiento el paciente está asintomático y reincorporado con normalidad a la actividad deportiva previa.

DISCUSIÓN

Es importante tener en cuenta esta lesión que, debido a su baja frecuencia, pasa frecuentemente desapercibida. Una demora en el diagnóstico puede llevar a un manejo subóptimo de la lesión.

En el caso de que el fragmento avulsionado no se trate, el cartílago de crecimiento del fragmento avulsionado produciría neoformación ósea, dando como resultado una patela magnificada o duplicada. También pueden aparecer otras complicaciones, como dolor anterior de rodilla, necrosis avascular de la patela o pérdida de fuerza del cuádriceps. Es por ello por lo que muchos autores sugieren un manejo quirúrgico en la mayoría de los casos, uniendo el fragmento avulsionado a la patela mediante reducción abierta y fijación interna, reconstruyendo el mecanismo extensor, si la distancia entre fragmentos es mayor a 2 mm.

En nuestro caso, utilizamos una sutura tipo Krakow. Todos los nudos se realizaron en la superficie de sección, dándole la tensión suficiente para lograr el contacto de los fragmentos.

La ventaja de esta técnica es que estabiliza la fractura, sobre todo al realizar fuerzas de tracción permitiendo iniciar la rehabilitación al poco tiempo de la cirugía. Además, no precisa de un segundo tiempo de extracción del material como ocurriría en cirugías en las que se utilizan cerclajes o material de osteosíntesis metálico.

CONCLUSIÓN

Las avulsiones del polo inferior de la rótula en pacientes pediátricos pasan frecuentemente desapercibidas debido a su baja frecuencia y a la dificultad de diagnosticarlas con pruebas complementarias como la radiología convencional.

El tratamiento quirúrgico del fragmento avulsionado está indicado y permite disminuir las complicaciones. La técnica quirúrgica de sutura tipo Krakow permite dar la estabilidad necesaria como para iniciar una rehabilitación precoz, lo que favorece una rápida recuperación.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

Contribución de los autores: trabajo de campo (CFM, EPC, GPP), redacción (CFM), revisión (VLP, ECM, EGO), liderazgo del proyecto (VLP).

BIBLIOGRAFÍA

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  5. Schmidt Hebbel A, Eggers F, Schütt, V, Achtnich A, Imhoff AB. Patellar sleeve avulsion fracture in a patient with Sinding-Larsen-Johansson syndrome: A case report. BMC Musculoskelet Disord. 2020; 21(267):1-7.