El amplio diagnóstico diferencial de los vómitos: un caso de acalasia

Autores:

Manzanares Santos Sa, Aroca Aguilar EMb, López Vargas Ec, Tainta León Ld

aPediatra. CS Occidente Azahara. Córdoba, España.
bPediatra. CS Guadalquivir. Córdoba, España.
cFacultativo Especialista de Pediatría. Hospital Santa Bárbara. Puertollano, Ciudad Real. España.
dMIR-Pediatría. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, España.

Correspondencia: S Manzanares . Correo electrónico: silvsms@gmail.com

Referencia para citar este artículo:

Manzanares Santos S, Aroca Aguilar EM, López Vargas E, Tainta León L. El amplio diagnóstico diferencial de los vómitos: un caso de acalasia . Rev Pediatr Aten Primaria. 2023;25:63-7..

Publicado en Internet: 07/02/2023

Resumen:

Los vómitos constituyen un motivo de consulta muy frecuente en Pediatría. Su abordaje requiere un amplio diagnóstico diferencial, ya que pueden ser síntoma tanto de un trastorno funcional como de patología orgánica importante. Presentamos el caso de una niña de 13 años que debuta con vómitos como síntoma guía de una acalasia. La acalasia es un trastorno motor esofágico que provoca una retención de los alimentos en el segmento distal del esófago debido a un fallo de la peristalsis y una ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) tras la deglución. Aunque se trata de una patología infrecuente, es necesario incluirla en el diagnóstico diferencial de síntomas gastrointestinales como los vómitos, precisando un alto grado de sospecha para su diagnóstico.

Palabras clave: Vómitos, Acalasia, Manometría.

CASO CLÍNICO

Niña de 13 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Calendario vacunal correcto. No ingresos hospitalarios previos ni intervenciones quirúrgicas.

Consulta en el pediatra de atención primaria por vómitos y diarrea de dos días de evolución. Inicialmente se diagnostica de gastroenteritis aguda. La diarrea cede, pero los vómitos persisten, motivando varias consultas en el mes siguiente, tanto en el centro de salud como en el servicio de urgencias. Los vómitos suelen tener lugar tras la ingesta, unas 5-6 veces al día, aunque en ocasiones también los presenta en ayunas. Refiere que, inmediatamente después de tragar, nota una sensación de “presión” epigástrica seguida de náuseas y acaba teniendo un vómito con contenido alimentario. Afebril. Niega dolor abdominal u otros síntomas. Apetito conservado. Se investiga la presencia de posibles estresores ambientales, sin encontrar ninguno relevante. Se enfoca como un posible reflujo gastroesofágico y se instaura tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y cleboprida sin mejoría. En las sucesivas exploraciones físicas no se objetiva ningún hallazgo relevante: se muestra ojerosa sin otros signos de deshidratación y con estado general conservado. Tras un mes con esta sintomatología se constata pérdida de unos 6 kg de peso. En una de las consultas en servicio de urgencias se decide ingreso hospitalario para estudio.

Pruebas complementarias realizadas:

De acuerdo con los resultados de las pruebas complementarias, la paciente es diagnosticada de acalasia tipo I. La primera terapia que se le realiza es una dilatación endoscópica con balón. Durante el seguimiento requiere repetir el procedimiento en varias ocasiones por reestenosis hasta que, finalmente, se opta por la realización de una miotomía de Heller, con buena evolución hasta el momento.

DISCUSIÓN

La acalasia es un trastorno motor esofágico en el cual se produce un fallo de la peristalsis esofágica y una ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior tras la deglución. En ocasiones, se puede objetivar también la presencia de espasmo esofágico difuso1.

Se trata de una patología poco habitual en la población general, siendo aún menos frecuente en la infancia (se estima que únicamente el 4% de los casos debuta antes de los 15 años de edad). La incidencia estimada es de 0,7 a 1,6 casos por cada 100 000 habitantes, con una prevalencia de 10 casos por 100 000 habitantes. Afecta por igual a ambos sexos1.

La etiología de la acalasia primaria es desconocida, aunque se han propuesto diferentes mecanismos (genéticos, infecciosos, autoinmunes…). En la actualidad, la teoría más aceptada es la destrucción de los plexos neuronales esofágicos por mecanismos inmunológicos. La acalasia puede presentarse como entidad aislada o asociada a enfermedades sistémicas como amiloidosis, sarcoidosis o síndrome de Sjögren2.

Los síntomas de la acalasia son inicialmente leves e inespecíficos y van incrementándose de forma gradual. En niños, la clínica depende de la edad. Los más pequeños pueden referir disfagia, pero lo más habitual es que predomine la clínica respiratoria: tos crónica, sibilancias recurrentes, neumonías o bronquitis de repetición. En niños mayores se hacen más evidentes los síntomas digestivos: disfagia, regurgitación de contenido alimentario no digerido, vómitos, pérdida de peso, dolor retroesternal, sensación de plenitud torácica, pirosis… La disfagia es inicialmente para sólidos y va progresando hasta que se hace completa. Aunque los niños mayores son capaces de expresar los síntomas digestivos, también pueden presentar la clínica respiratoria mencionada. En la exploración física pueden encontrarse signos de desnutrición según el tiempo de evolución y también es característica la halitosis2.

El diagnóstico de esta entidad suele retrasarse debido a la inespecificidad inicial de la clínica, requiriéndose un alto grado de sospecha. La manometría esofágica es el gold standard para establecer el diagnóstico, aunque otras exploraciones complementarias pueden aportarnos datos muy sugestivos:

El diagnóstico diferencial de la acalasia debe realizarse principalmente con el reflujo gastroesofágico y hay que considerarla en pacientes que no responden al tratamiento habitual. Otra causa de disfagia cuya incidencia está aumentando notablemente en los últimos años es la esofagitis eosinofílica. También debe realizarse el diagnóstico diferencial con otros trastornos motores del esófago (por medio de la manometría) y con la pseudoacalasia debida a infiltración esofágica por procesos malignos2.

El objetivo del tratamiento será disminuir la resistencia del EEI para permitir el paso de los alimentos y aliviar la sintomatología. Para ello disponemos de diferentes recursos:

CONFLICTO DE INTERESES

Las autoras declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LAS AUTORAS

Todas las autoras han contribuido de forma equivalente en la elaboración del manuscrito publicado.

ABREVIATURAS

EEI: esfínter esofágico inferior · PRI: presión de relajación integrada.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Zaninotto G, Bennett C, Boeckxstaens G, Constantini M, Ferguson MK, Pandolfino JE, et al. The 2018 ISDE achalasia guidelines. Dis Esophagus. 2018;31:1-29.
  2. Sánchez C, Tolín MM, Masip E. Trastornos motores esofágicos y gástricos. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 5ª ed. Majadahonda (Madrid): Ergon; 2021. pp. 65-80.
  3. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJPM, et al. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:160-74.
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  6. Goneidy A, Cory-Wright J, Zhu l, Malakounides G. Surgical management of esophageal achalasia in pediatrics: a systematic review. Eur J Pediatr Surg. 2020;30:13-20.