Detección precoz de la ambliopía en Atención Primaria

Autores:

Blanco Vázquez Ma, Fernández Gay Sb, Sánchez Pavón Ic, Martín Herranz Rd, Vázquez Fernández MEe

aDepartamento de Cirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología y Fisioterapia. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid, España.
bLicenciada en Medicina y Cirugía. Universidad de Valladolid. Valladolid, España.
cDepartamento de Física Teórica, Atómica y Óptica. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid, España.
dDepartamento de Física Teórica, Atómica y Óptica. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid, España.
ePediatra. CS Arturo Eyries. Departamento de Pediatría e Inmunología, Obstetricia y Ginecología, Nutrición y Bromatología, Psiquiatría e Historia de la Ciencia. Universidad de Valladolid. Valladolid, España.

Correspondencia: M Blanco . Correo electrónico: mblancov@ioba.med.uva.es

Referencia para citar este artículo:

Blanco Vázquez M, Fernández Gay S, Sánchez Pavón I, Martín Herranz R, Vázquez Fernández ME. Detección precoz de la ambliopía en Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2022;24:75-84..

Publicado en Internet: 04/04/2022

Resumen:

Introducción: la detección precoz de alteraciones visuales en la infancia tiene importancia ya que pueden causar problemas en el desarrollo visual, el rendimiento escolar o, incluso, suponer un riesgo vital como el retinoblastoma. El objetivo de este estudio es realizar una revisión bibliográfica sobre las actividades diagnósticas que puede realizar el pediatra de Atención Primaria (PAP) para mejorar el cribaje de la ambliopía, e identificar la edad más adecuada para este cribado.

Material y métodos: se ha realizado una búsqueda bibliográfica de textos científicos en inglés y español publicados en los últimos 20 años en bases de datos como PubMed y Google Académico. Algunas de las palabras clave fueron: “amblyopia”, “vision screening”, “pediatric”, “retinoscopy” y “photoscreener”.

Resultados: se encontraron 376 resultados, seleccionándose 29 artículos y dos libros que incluían métodos diagnósticos de ambliopía realizados por el PAP (Bruckner, Hirschberg, Cover test, estereopsis y agudeza visual) y otros más avanzados (retinoscopia, autorrefractómetros, fotorrefractómetros y potenciales evocados). Los programas de cribado y derivación al oftalmólogo realizados por el PAP están basados en métodos tradicionales, siendo en general poco objetivos y heterogéneos.

Conclusiones: los resultados encontrados no definen la edad óptima para el cribado, ni la prueba o combinación de pruebas más adecuadas para evitar derivaciones innecesarias o que una alteración pase inadvertida. Sin embargo, este cribado puede realizarse sencilla y rápidamente a partir de los 6 meses de vida mediante métodos avanzados como fotorrefractometría. Aumentar los recursos disponibles del PAP y conocer su aplicabilidad real y sus beneficios clínicos puede precisar posteriores investigaciones.

Palabras clave: Cribado, Ambliopía, Agudeza visual, Alteraciones visuales, Estereopsis, Visión binocular.

INTRODUCCIÓN

La ambliopía, también conocida como ojo vago, es la disminución funcional de la agudeza visual (AV) unilateral, o rara vez bilateral, por falta de estimulación durante el periodo de desarrollo visual, y que no puede ser atribuida a una alteración estructural o patológica del ojo o de las vías visuales1. Supone la causa más frecuente de disminución de la visión en la infancia, de pérdida visual monocular en adultos de 20 a 70 años2, y de ausencia o disminución de la estereopsis (percepción de profundidad o visión tridimensional)3. Tiene una prevalencia que varía entre el 2 y el 5%2.

La principal causa de ambliopía es el estrabismo4, seguido de la anisometropía (diferencia de refracción entre ambos ojos) especialmente si es mayor de 1,5 dioptrías, produciéndose la ambliopía en el ojo de mayor defecto de refracción, debido a que el cerebro del niño ignora las imágenes procedentes del ojo mal alineado o con visión borrosa (supresión)5. Asimismo, ametropías o defectos de refracción bilaterales elevados, como hipermetropías mayores de 6 dioptrías y astigmatismos mayores de 3 dioptrías, pueden producir ambliopías en ambos ojos (bilaterales), siendo teóricamente la miopía el defecto refractivo menos ambliopizante4. También alteraciones motoras como el nistagmo suelen ocasionar una ambliopía bilateral profunda4. Otras alteraciones oculares menos comunes como ptosis palpebral, catarata congénita, lesiones retinianas, etc. provocan ambliopía por deprivación o ex anopsia4,5. Sin embargo, la ambliopía puede ser debida a un único factor etiológico o a varios, lo cual agrava el caso4.

Las consecuencias sobre el desarrollo de la visión normal dependen del momento de aparición de la causa o causas que provoquen la ambliopía. Si se presenta antes de los 3 años, la afectación de la AV será severa; de los 4 a los 8 años menos grave; mientras que a partir de los 8 años la ambliopía, si se produce, tiene poca relevancia, produciéndose una ligera afectación de la AV. Los 4 años se consideran la edad crítica para conocer el estado de la evolución del desarrollo visual, ya que a partir de esta la plasticidad comienza a disminuir por debajo del 50%5 (Fig. 1). Es fundamental un diagnóstico precoz de la ambliopía para conseguir una adecuada visión mono y binocular en la edad adulta.

Figura 1. Agudeza visual máxima aproximada para las diferentes edades (línea verde) y plasticidad cerebral (línea morada)
Figura 1. Agudeza visual máxima aproximada para las diferentes edades (línea verde) y plasticidad cerebral (línea morada)
Adaptado de: Maldonado López MJ, Pastor Jimeno JC. Guiones de oftalmología aprendizaje basado en competencias. 2.ª ed. Madrid: McGraw-Hill; 2012

El objetivo de este estudio es hacer una revisión bibliográfica sobre las actividades que puede realizar el pediatra de Atención Primaria (PAP) para mejorar el cribado o detección precoz de la ambliopía en la infancia, e identificar la edad más adecuada para este cribado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una exhaustiva búsqueda de información en la literatura científica en las bases de datos de PubMed y Google Académico, en inglés y castellano, limitada a los últimos 20 años.

En PubMed se emplearon las palabras clave: “amblyopia”, “risk factor”, “vision screening”, “pediatric”, “children”, “refractive error”, “retinoscopy”, “autorefraction”, “photoscreener” y “visually evoked potentials”, y como operadores booleanos: “AND” y “OR”.

En Google Académico, se emplearon las siguientes palabras clave: “detección precoz”, “ambliopía”, “niños”, “pediatría”, “Atención Primaria”, “retinoscopía”, “cicloplejia”, “autorrefractómetro” y “pediátrico”, y los enlaces “AND” y “OR”.

En el motor de búsqueda de Google, se exploraron las siguientes páginas web de asociaciones y sociedades: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, Asociación Española de Pediatría, Sociedad Canaria de Pediatría Extrahospitalaria y Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria, así como en el blog de Qvision®. En todas ellas se exploró su contenido sobre ambliopía y cribado visual.

Para filtrar los resultados de las búsquedas, se seleccionaron artículos clínicos (descartando trabajos en modelos animales, celulares, etc.) y revisiones, con base en el título y resumen, que describieran técnicas de exploración o protocolos de cribado de ambliopía. Asimismo, se seleccionaron trabajos de las referencias bibliográficas de artículos ya obtenidos. El proceso de revisión de la literatura se realizó por tres miembros del equipo investigador (SFG, MBV y MEVF).

Además, se consultaron libros, informes y manuales relacionados con la exploración y manejo de la ambliopía.

RESULTADOS

Se obtuvieron 376 resultados, de los cuales se seleccionaron 29 artículos de investigación (15 de PubMed, 3 de Google Académico y 11 de Google), y dos libros (Guiones de Oftalmología y Manual de Optometría).

Pruebas habituales de cribado de ambliopía en las consultas de Pediatría de Atención Primaria

Según el Programa de Salud Infantil de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) de 2009 sobre cribado de ambliopía, estrabismo y trastornos de refracción, se recomienda realizar la siguiente exploración oftalmológica6:

En la Tabla 1 se resumen los procedimientos y el material necesario para el cribado de anomalías visuales a las diferentes edades.

Tabla 1. Resumen de los procedimientos y del material necesario para el cribado de los trastornos visuales en las diferentes edades (recomendaciones de la American Academy of Pediatrics y del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud)
Edad Procedimientos Materiales
Neonatos, lactantes y niños de hasta 3 años

Antecedentes familiares y personales; preguntas y observación del comportamiento visual

Exploración externa

Motilidad ocular

Pupilas

Reflejo rojo

Reflejo corneal a la luz

Prueba de oclusión unilateral (cubrir y descubrir)

Juguete vistoso que haga ruido para atraer la atención del lactante

Linterna de bolsillo

De 3 a 6 años

Igual que el anterior

Test de visión estereoscópica

Agudeza visual de cada ojo por separado

Linterna de bolsillo

Optotipos de figuras adecuados a la edad

TNO u otro test de visión estereoscópica

De 6 a 14 años Igual que el anterior

Igual que el anterior

Los optotipos de letras y números son más adecuados para los niños mayores que saben leer

Tomado de: Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology. American Association of Certified Orthoptists, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American Academy of Ophthalmology. Eye examination in infants, children, and young adults by pediatricians. Pediatrics. 2003;111:902-7.

Criterios racionales de derivación al oftalmólogo desde Atención Primaria ante la sospecha de ambliopía

Las recomendaciones sobre la derivación al oftalmólogo actualmente suelen referirse a los medios diagnósticos habitualmente disponibles en las consultas de Pediatría de Atención Primaria, sin hacer referencia a otras técnicas más avanzadas. Estas recomendaciones tienen en cuenta los antecedentes personales y familiares de patologías oculares, la trasparencia de medios oculares, la alineación ocular y la valoración de la AV con optotipos.

Según el trabajo publicado por el Grupo PrevInfad, los niños con elevado riesgo de padecer trastornos visuales deben ser remitidos al especialista. Algunos de estos factores de riesgo son7,16:

Los criterios de derivación en niños sin factores de riesgo se resumen en la Tabla 2. A los que habría que añadir entre los 3 y 5 años, la falta de colaboración en la realización de las pruebas de AV con optotipos tras al menos dos intentos, así como las anomalías en la alineación de los ejes visuales o la ausencia de visión estereoscópica.

Tabla 2. Criterios de derivación al especialista en niños sin factores de riesgo
0-6 meses

Ptosis, lesiones corneales, leucocoria o nistagmo

Reflejo rojo ausente o asimétrico

Estrabismo fijo

6-35 meses

Dificultad en la fijación y seguimiento monocular de objetos

Reflejo rojo ausente o asimétrico

3 años Agudeza visual monocular <0,4 (escala decimal)
4 años Agudeza visual monocular <0,5 (escala decimal)
>5 años Agudeza visual monocular <0,63 (escala decimal)
Tomado de: García Aguado J. Cribado de alteraciones visuales en la infancia. En: Recomendaciones PrevInfad/PAPPS [en línea]. [consultado 24/03/2022]. Disponible en https://previnfad.aepap.org/sites/default/files/2017-04/previnfad_vision.pdf

Por otro lado, la American Academy of Pediatrics establece los siguientes criterios de derivación17:

Asimismo, existen una serie de recomendaciones para estudiar la AV en función de la edad que se resumen en la Tabla 3.

Tabla 3. Recomendaciones para estudiar la agudeza visual
Menores de 2,5 años

Explorar el reflejo de fijación y seguimiento: tapar un ojo y mover horizontalmente una luz puntual, objeto o juguete no sonoro a 40 y 80 cm

Si no logra seguir el objeto o rechaza la oclusión de uno de los ojos sugiere una alteración o disminución significativa de la agudeza visual de ese ojo

Entre 2,5 y 4 años

Evaluar la AV a 2,5 m mediante el test de Pigassou cuando existe un dominio suficiente del lenguaje

A los 4 años se considera normal ver hasta las dos últimas filas de este test (agudeza visual de 20/40 en escala Snellen)

A partir de los 4 años

Emplear los optotipos de la E volteada a 4 m de distancia

Se sospecha ambliopía si la agudeza visual de ambos ojos difiere más de una línea de la agudeza visual esperada por la edad

Niños con sospecha de estrabismo

Se puede realizar el test de dominancia ocular: tapar el ojo fijador y valorar cómo refija (la rapidez y estabilidad) el ojo destapado

Si este ojo está claramente desviado y no se mueve o realiza movimientos anárquicos y erráticos sin conseguir fijar, tendrá una ambliopía profunda (agudeza visual menor de 0,1)

Si fija bien pero pierde la fijación rápidamente al destapar el otro ojo, tendrá una ambliopía media (agudeza visual de 0,1 a 0,5); o si tarda en perderla, tendrá una ambliopía ligera (agudeza visual mayor de 0,5) o no habrá ambliopía

Tomado de: Merchante Alcántara M. Ambliopía y estrabismo. Pediatr Integral. 2018;22:32-44.

Pruebas diagnósticas avanzadas de cribado de ambliopía

DISCUSIÓN

Debido a que la ambliopía, el estrabismo y los errores de refracción son los trastornos visuales más frecuentes en la infancia, parece razonable establecer las pruebas de cribado más adecuadas para su uso en la consulta del pediatra de AP. Para conocer su efectividad, se tienen que poder realizar a una alta proporción de niños, mostrar una alta detección de niños con trastornos de la visión (sensibilidad mayor al 80%), y además ser capaces de identificar como sanos a una alta proporción de niños que no tienen ningún trastorno (especificidad mayor al 80%). Sin embargo, son pocos los estudios que han incluido exámenes oculares estandarizados e integrales para proporcionar un diagnóstico precoz de ambliopía con estos criterios11,12.

La evidencia en la literatura sobre los beneficios del cribado visual en el recién nacido y el lactante es escasa, no siendo posible establecer una recomendación basada en el balance riesgo-beneficio. Entre los obstáculos del cribado destacan la falta de colaboración por parte del niño, el tiempo requerido y la utilización de pruebas inadecuadas. No obstante, la posibilidad de detección de trastornos potencialmente graves, como el retinoblastoma o la catarata congénita, justifican la necesidad de utilizar la inspección ocular y el reflejo rojo dentro de los primeros 6 meses de vida a intervalos regulares para detectar precozmente alteraciones estructurales7,16.

En niños preescolares de 3 a 5 años, la combinación de pruebas de cribado se asocia a una mayor efectividad que las pruebas individuales16. La evaluación de un programa de cribado preescolar que incluía inspección visual, medición de la AV y test de visión estereoscópica, encontró un valor predictivo negativo combinado del 99% para ambliopía, estrabismo y/o defectos de refracción importantes2.

La evidencia sobre el cribado visual en la edad escolar es insuficiente para establecer un balance riesgo-beneficio, no conociéndose su efectividad en la detección de errores de refracción no corregidos29. La medida de la AV tiene buena sensibilidad y especificidad para la detección de la miopía, siendo poco precisa para el astigmatismo y la hipermetropía, debido a la gran capacidad de acomodación existente en la infancia. Hay evidencia de superioridad de los optotipos estandarizados con símbolos, pese a que apenas están disponibles en las consultas del PAP7.

Sin embargo, la evidencia disponible no permite establecer el momento óptimo de iniciar el cribado. Respecto a la medición de la AV, si se realiza por debajo de los 3 años puede aumentar la proporción de niños que no pasan la prueba y pueden ser derivados erróneamente al especialista (falso positivo), mientras que su realización después de los 4 o 5 años resulta en peores resultados en el tratamiento de la ambliopía moderada o profunda7. Asimismo, un problema de visión o de alineamiento de los ojos puede pasar inadvertido (falso negativo) por falta de colaboración, durante varios años, hasta que el niño pueda expresarlo (periodo verbal), produciendo una alteración o déficit de visión que puede ser permanente e irreversible.

En España, el grado de concordancia comunicado entre los defectos detectados en Atención Primaria y los confirmados por el Servicio de Oftalmología de referencia varía entre un 40 y un 93,6%2. Esto hace patente la necesidad de establecer métodos de cribado visual avanzados, seguros, eficaces y eficientes para mejorar la revisión visual del niño, y así evitar interconsultas innecesarias al Servicio de Oftalmología, y reducir el tiempo de exploración con garantías de detectar una ambliopía o problema refractivo significativo. Durante los últimos años, han aparecido nuevos métodos automatizados para el cribado visual (como la autorrefractometría y fotorrefractometría), que pese a sus limitaciones han demostrado ser útiles en la detección precoz de ametropías, y muy especialmente anisometropías con alto riesgo de generar ambliopías, desde los 6 meses de vida7,30. Sin embargo, estas técnicas no se han implantado en las consultas del PAP, pudiendo deberse a la escasez de recursos económicos destinados a este problema de salud y/o a la falta de evidencia científica que permita comparar la eficiencia entre métodos tradicionales y avanzados.

CONCLUSIONES

Los resultados encontrados no definen la edad óptima para el cribado, ni la prueba o combinación de pruebas más adecuadas para evitar derivaciones innecesarias o que una alteración pase inadvertida. Sin embargo, este cribado puede realizarse sencilla y rápidamente a partir de los 6 meses de vida mediante métodos avanzados como la fotorrefractometría. Aumentar los recursos disponibles del PAP y conocer la aplicabilidad real de estas técnicas en el entorno clínico del PAP puede precisar posteriores análisis o estudios clínicos o de coste-beneficio.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

AP: Atención Primaria · AV: agudeza visual · PAP: pediatra de Atención Primaria.

BIBLIOGRAFÍA

  1. García Aguado J. Lo que no puede perder de vista el pediatra (con la vista de los niños…). Rev Pediatr Aten Primaria. Supl. 2017;19(26):85-92.
  2. Méndez Llatas M, Delgado Domínguez JJ. Oftalmología: exploración del niño estrábico; detección precoz. Detección precoz de los trastornos de refracción y ambliopía. Rev Pediatr Aten Primaria. Supl. 2011;13:163-80.
  3. García Aguado J, Esparza Olcina MJ, Galbe Sánchez-Ventura J, Martínez Rubio A, Mengual Gil JM, Merino Moína M, et al. Cribado de alteraciones visuales (parte 1). Rev Pediatr Aten Primaria. 2014;16:e173-e194.
  4. Merchante Alcántara M. Ambliopía y estrabismo. Pediatr Integral. 2018;22:32-44.
  5. Zato Gómez de Liaño MA. Ambliopía y estrabismo. En: Maldonado López MJ, Pastor Jimeno JC. Guiones de oftalmología. Aprendizaje basado en competencias. 2.ª edición. Madrid: McGraw-Hill; 2012. p. 207-16.
  6. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Cribado de ambliopía, estrabismo y trastornos de refracción. En: Intervención y cribado. Programa de salud infantil [en línea] [consultado el 05/03/2020]. Disponible en www.aepap.org/biblioteca/programa-de-salud-infantil/intervencion-y-cribado
  7. García Aguado J, Grupo PrevInfad/PAPPS. Cribado de alteraciones visuales en la infancia. En: Prevención en la Infancia y la adolescencia [en línea] [consultado el 05/03/2020]. Disponible en www.aepap.org/monografia/vision
  8. Viquez MV, Wu L. Sensibilidad y especificidad del reflejo rojo en recién nacidos en Costa Rica. Arch Soc Esp Oftalmol. 2020;95:4-8.
  9. Paysse EA, Williams GC, Coats DK, Williams EA. Detection of red reflex asymmetry by pediatric residents using the Brückner reflex versus the MTI photoscreener. Pediatrics. 2001;108:E74.
  10. Martin R, Vecilla G. Guías Clínicas. En: Martin R, Vecilla G. Manual de Optometría. Madrid: Panamericana; 2010. p. 674-77.
  11. Álvarez Rivero MB, Mokey Castellanos MO, Izquierdo Izquierdo ME, Álvarez Valdés G, Rodríguez Chinea A, Romero Duliet A. Validación de la Guía de Práctica Clínica propuesta para el tamizaje de trastornos visuales en niños. Rev Cubana Oftalmol. 2016;29:398-409.
  12. Schmidt P, Maguire M, Dobson V, Quinn G, Ciner E, Cyert l, et al. Comparison of preschool vision screening tests as administered by licensed eye care professionals in the vision in preschoolers study. Ophthalmology. 2004;111:637-50.
  13. Salvestrini P. Estereopsis: resumen de los test utilizados. En: Qvision [en línea] [consultado el 10/03/2020]. Disponible en www.qvision.es/blogs/patrizia-salvestrini/2015/11/28/estereopsis-resumen-de-los-test-utilizados/
  14. Delgado Espinosa C, Castañeda Suardíaz JG, Cordero Jorge N, Rodríguez Rodríguez S. Estudio de la eficacia del test TNO en la detección precoz de la ambliopía en atención primaria. Enferm. glob. 2018;17:142-63.
  15. Fu J, Li SM, Li JL, Li SY, Liu LR, Wang Y, et al. Screening for amblyopia among grade-1 students in primary school with uncorrected vision and stereopsis test in central China. Chin Med J (Engl). 2013;126:903-8.
  16. García Aguado J. Grupo PrevInfad/PAPPS. Cribado de alteraciones visuales en la infancia. En: Prevención en la Infancia y la adolescencia [en línea] [consultado el 10/03/2020]. Disponible en https://previnfad.aepap.org/recomendacion/vision-rec
  17. Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology. American Association of Certified Orthoptists, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American Academy of Ophthalmology. Eye examination in infants, children, and young adults by pediatricians. Pediatrics. 2003;111:902-7.
  18. Salvestrini P. Exploración Optométrica de la Agudeza Visual en niños. Resumen. En: Qvision [en línea] [consultado el 12/03/2020]. Disponible en www.qvision.es/blogs/patrizia-salvestrini/2014/03/30/exploracion-optometrica-de-la-agudeza-visual-en-ninos-resumen/
  19. Martin R, Vecilla G. Refracción objetiva: retinoscopia. En: Martin R, Vecilla G. Manual de Optometría. Madrid: Panamericana; 2010. p. 229-46.
  20. Saini V, Raina UK, Gupta A, Goyal JL, Anjum R, Saini P, et al. Comparison of Plusoptix S12R photoscreener with cycloplegic retinoscopy and autorefraction in pediatric age group. Indian J Ophthalmol. 2019;67:1555-9.
  21. Sanchez I, Ortiz-Toquero S, Martin R, de Juan V. Advantages, limitations, and diagnostic accuracy of photoscreeners in early detection of amblyopia: a review. Clin Ophthalmol. 2016;10:1365-73.
  22. Choong YF, Chen AH, Goh PP. A comparison of autorefraction and subjective refraction with and without cycloplegia in primary school children. Am J Ophthalmol. 2006;142:68-74.
  23. Jorge J, Queirós A, Almeida JB, Parafita MA. Retinoscopy/autorefraction: which is the best starting point for a noncycloplegic refraction? Optom Vis Sci. 2005;82:64-8.
  24. Miller JM, Lessin HR, American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, Committee on Practice and Ambulatory Medicine, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, et al. Instrument-based pediatric vision screening policy statement. Pediatrics. 2012;130:983-6.
  25. Hunt OA, Wolffsohn JS, Gilmartin B. Evaluation of the measurement of refractive error by the PowerRefractor: a remote, continuous and binocular measurement system of oculomotor function. Br J Ophthalmol. 2003;87:1504-8.
  26. Pérez-Rico C, García-Romo E, Gros-Otero J, Roldán-Díaz I, Arévalo-Serrano J, Germain F, et al. Evaluation of visual function and retinal structure in adult amblyopes. Optom Vis Sci. 2015;92:375-83.
  27. Talebnejad MR, Hosseinmenni S, Jafarzadehpur E, Mirzajani A, Osroosh E. Comparison of the Wave Amplitude of Visually Evoked Potential in Amblyopic Eyes between Patients with Esotropia and Anisometropia and a Normal Group. Iran J Med Sci. 2016;41:94-101.
  28. Andrade EP, Berezovsky A, Sacai PY, Pereira JM, Rocha DM, Salomão SR. Dysfunction in the fellow eyes of strabismic and anisometropic amblyopic children assessed by visually evoked potentials. Arq Bras Oftalmol. 2016;79:294-8.
  29. Baltussen R, Naus J, Limburg H. Cost-effectiveness of screening and correcting refractive errors in school children in Africa, Asia, America and Europe. Health Policy. 2009;89:201-15.
  30. Marès Bermúdez J, van Esso Arbolave D. Detección precoz de los trastornos de refracción. Pediatr Integral. 2018;22:24-31.