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Debate

Resistencias de los patógenos más comunes en procesos bacterianos de manejo ambulatorio y tratamiento antibiótico de elección

Autores:

Albañil Ballesteros MRa, Ruiz Contreras Jb

aPediatra. CS Cuzco. Fuenlabrada. Madrid. España. Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap .
bServicio de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.

Correspondencia: MR Albañil. Correo electrónico: mralba100@hotmail.com

Referencia para citar este artículo:

Albañil Ballesteros MR, Ruiz Contreras J. Resistencias de los patógenos más comunes en procesos bacterianos de manejo ambulatorio y tratamiento antibiótico de elección. Rev Pediatr Aten Primaria. Supl. 2018;(27):23-31.

Publicado en Internet: 08/06/2018

Resumen:

El uso de antibióticos siempre supone un impacto sobre la flora bacteriana, patógena y colonizadora, del organismo al que se administran seleccionando el crecimiento de cepas resistentes a su acción. Y esto, la inducción de resistencias bacterianas, debe considerarse un efecto adverso de este grupo de fármacos. En España, la población pediátrica recibe más antibióticos que en otros países de Europa y hay estudios que muestran un porcentaje importante de inadecuación en los tratamientos antibióticos prescritos. Por este motivo y porque está demostrado que en poblaciones con un mayor consumo de antibióticos las tasas de resistencias microbianas son más altas, es preciso mejorar la prescripción antibiótica con el objetivo de controlar la infección, minimizando el riesgo de producir efectos adversos y de inducir resistencias. Para ello se deben confirmar las infecciones bacterianas utilizando los métodos diagnósticos disponibles y, cuando la prescripción se realice empíricamente, se debe seleccionar el antibiótico más adecuado y selectivo en función de los patógenos responsables de cada proceso, el patrón de resistencias y sensibilidad de los mismos, las características del antibiótico y del propio paciente. Es importante que estos datos sean locales, actualizados y correspondan a muestras de pacientes semejantes al paciente atendido. A continuación se describen los datos concretos a tener en cuenta para los procesos bacterianos más frecuentes de manejo ambulatorio.

Palabras clave: Infecciones urinarias. Infecciones del sistema respiratorio. Farmacorresistencia microbiana. Enfermedades cutáneas infecciosas. Antibacterianos.


INTRODUCCIÓN

Para mejorar la prescripción de antibióticos desde la Pediatría de Atención Primaria es necesario ante cada proceso infeccioso, responder a estas preguntas:

  • ¿Es preciso utilizar antibiótico? Es decir, hay que precisar en lo posible el diagnóstico de infección bacteriana.
  • ¿Qué antibiótico? Para minimizar el impacto producido, se debe elegir el antibiótico eficaz de espectro más selectivo en función del patógeno responsable de cada proceso y el patrón de resistencias y sensibilidad del mismo.
  • ¿A qué dosis? La que permita alcanzar en el foco de la infección concentraciones eficaces, no infraterapéuticas, del antibiótico mediante la dosis y pauta de administración precisas según las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco, el lugar de la infección y las características del paciente.
  • ¿Durante cuánto tiempo? El necesario, pero no más, para controlar la infección.
  • ¿El paciente o su familia conocen el objetivo y las normas de cumplimiento del tratamiento antibiótico? Es preciso instruir a los pacientes sobre la indicación o no de los antibióticos y del correcto cumplimiento del tratamiento porque una administración errática supone también dosis infraterapéuticas.

A continuación se exponen los datos más relevantes para cada grupo de infecciones.

INFECCIONES RESPIRATORIAS

Patógenos respiratorios, patrón de resistencias y sensibilidad a antibióticos

Streptococcus pyogenes (SBHGA):

  • No se han descrito resistencias frente a β-lactámicos.
  • Resistencias frente a macrólidos de un 9%1, aunque han llegado a ser del 20%2 y más frecuentes frente a los de 14 y 15 átomos de carbono (azitromicina y claritromicina).
  • Resistencias frente a clindamicina de 1,7%1, antes del 6%2.

Streptococcus pneumoniae:

  • Las resistencias frente a penicilina han llegado casi hasta un 30%3, siendo la mayoría parciales, es decir, superables, con altas dosis de la misma. Actualmente, las resistencias de las cepas invasivas procedentes de infecciones fuera del sistema nervioso central son menores del 5%, tanto a penicilina como cefotaxima o ceftriaxona4.
  • Resistencias frente a macrólidos de 30 a 45%3. Es independiente de la dosis.
  • Frente a cefalosporinas: es sensible a cefalosporinas de segunda generación, aunque esta sensibilidad disminuye de forma importante en cepas resistentes a penicilina. Para estas cepas resistentes las cefalosporinas más activas son cefpodoxima y cefditoreno (no autorizado en menores de 12 años). La ceftriaxona es activa. El Streptococcus pneumoniae puede no ser sensible a cefixima5.
  • El levofloxacino presenta una buena actividad. No así el ciprofloxacino, que es poco activo6.

Haemophilus influenzae no tipable:

  • Resistencias frente a amoxicilina en 20,8%2 por producción de β-lactamasas, es superable asociando un inhibidor de β-lactamasas (por ejemplo, ácido clavulánico).
  • Sensible a cefalosporinas.
  • Los macrólidos presentan una buena actividad in vitro, pero teniendo en cuenta datos de farmacocinética y farmacodinamia esta actividad disminuye a cifras muy bajas2.
  • El levofloxacino presenta una buena actividad6.

Mycoplasma pneumoniae: descritas altas tasas de resistencias frente a macrólidos, pero no en nuestro medio.

Faringoamigdalitis aguda (FAA)

La mayoría de faringoamigdalitis es de etiología viral. El SBHGA es el patógeno bacteriano más frecuente y tiene una distribución por edad: 30-40% de las FAA en niños de 3-13 años, del 5-10% en niños entre los dos y tres años y solo el 3-7% en menores de dos años7.

Dado que el diagnóstico clínico de faringoamigdalitis estreptocócica (FAS) solo se confirma mediante cultivo como máximo en el 63% de casos, solo deben tratarse los casos confirmados microbiológicamente con cultivo o test de diagnóstico rápido. Si la sospecha clínica es alta y el test es negativo, algunas guías recomiendan realizar cultivo, otras, dada la alta sensibilidad y especificidad del test, no lo recomiendan en áreas de baja prevalencia de fiebre reumática. El objetivo de tratamiento en FAS es prevenir la fiebre reumática.

Tratamiento de elección:

  • FAS no complicada: penicilina, la amoxicilina es aceptable, pero tiene un espectro menos selectivo.
  • En alergia tipo I, inmediata, anafilaxia y tipo II retardada grave: macrólidos, preferiblemente de 16 átomos de carbono (josamicina y midecamicina) o clindamicina.
  • En alergia tipo II no grave: cefuroxima, macrólidos de 16 átomos de carbono (josamicina y midecamicina) o clindamicina.

En pacientes alérgicos a β-lactámicos con alergia tipo II, retardada y no grave, podrían utilizarse cefalosporinas, teniendo en cuenta que existe más riesgo (hasta 27%) de reacciones cruzadas con cefadroxilo, cefprozil y cefaclor por compartir una cadena lateral con penicilina y amoxicilina.

Duración del tratamiento de diez días, aunque hay publicaciones que apuntan a tratamientos más cortos. La dosis de cada antibiótico figura en la Tabla 1.

Tabla 1. Dosificación de antibióticos*
Antibiótico
 
Dosis
Penicilina V Menores de 12 años y de 27 kg: 250 mg cada 12 h (FAS)
 Mayores de 12 años o de 27 kg: 500 mg cada 12 h (FAS)
Amoxicilina 40-50 mg/kg/día cada 12 o 24 h - Máximo 500 mg cada 12 h o 1 g cada 24 h (FAS)
80-90 mg/kg/día, repartido en 3 dosis (cada 8 h, máximo 6 g al día) (NAC, OMA, sinusitis)
Amoxicilina-clavulánico (4/1) 40-50 mg/kg/d (amoxicilina) cada 8 h, máximo 3 g/d (cutáneas, ITU)
Amoxicilina-clavulánico (8/1) 80-90 mg/kg/d (amoxicilina) cada 8 h (OMA, sinusitis, NAC)
Cefuroxima-axetilo 15 mg/kg/día en 2 dosis (FAS e ITU)
Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/día en 2 dosis (adenitis, OMA, sinusitis, NAC, cutánea, mordedura)
Cefadroxilo (ver precauciones en texto) 30 mg/kg/día cada 12 h. Máximo 1 g cada 24 h
Cefpodoxima 8 mg/kg/día en 2 dosis máximo 400 mg/día
Josamicina 30-50 mg/kg/día en 2 dosis
30-50 mg/kg/día, cada 12 h, 10 días (máximo 1 g/día) (FAS)
Midecamicina Midecamicina: 40 mg/kg/día, cada 12 h, 10 días (máximo 1,5 g/día) (FAS)
Clindamicina 20-30 mg/kg/día en 3 dosis
20-30 mg/kg/día cada 8-12 h. Máximo 900 mg/día (FAS)
Azitromicina 10 mg/kg/día en 1 dosis, máximo 500 mg/día (NAC, OMA, sinusitis)
20 mg/kg/día cada 24 h. Máximo 500 mg/dosis (FAS)
Claritromicina 15 mg/kg/día en 2 dosis (NAC, OMA)
Levofloxacino 20 mg/kg/día en 2 dosis intravenosa o por vía oral en <5 años; 10 mg/kg/día en 1 dosis intravenosa o por vía oral en ≥5 años 
Cefixima
16 mg/kg/día en 2 dosis el primer día, luego 8 mg/kg/día en 1-2 dosis (dosis off-label)
8 mg/kg/día, en dosis única o en dos dosis de 4 mg/kg/día cada 12 horas (según FT)
Ceftibuteno 9 mg/kg/día en 1 dosis
Gentamicina 5 mg/kg/día cada 24 h por vía intramuscular
Ciprofloxacino 20-30 mg/kg/día en 2 dosis
Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/día en 4 dosis o
Fosfomicina  cálcica 40-80 mg/kg/día en 3 dosis (<6 años)
Fosfomicina trometamol 2 g dosis única (6-12 años) o 3 g dosis única (>12 años)
Cotrimoxazol  6 mgTMP/kg/día en 2 dosis
FAS: faringoamigoamigdalitis estreptocócica; FT: ficha técnica; ITU: infección del tracto urinario; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; OMA: otitis media aguda.
*La dosis y frecuencia de administración puede variar en distintos procesos, en estos casos se señala el proceso concreto.

En pacientes alérgicos, además de confirmar la etiología con el test rápido estreptocócico, tiene especial interés la realización de cultivo para conocer el antibiograma y las cifras de resistencia frente a los antibióticos alternativos.

Abscesos amigdalinos

Además del SBHGA, pueden ser responsables bacterias anaerobias por lo que debería utilizarse amoxicilina-clavulánico o clindamicina en pacientes alérgicos, si bien el tratamiento debe ser hospitalario.

Otitis media aguda (OMA) y sinusitis

Se trata de procesos autolimitados, generalmente con evolución favorable, a veces incluso en ausencia de tratamiento antibiótico. No existen muchos estudios que ofrezcan información actualizada y local sobre los patógenos responsables. En un estudio español reciente que incluye 117 episodios de OMA, se identifican bacterias en 66%, las más frecuentes son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipable y en tercer lugar y con diferencia SBHGA8. La prevalencia de estos patógenos puede variar en función del estado vacunal del paciente y de la población por lo que es necesario vigilar su evolución. Se asume para sinusitis agudas una etiología similar.

El tratamiento recomendado en OMA es:

  • De primera elección: amoxicilina a altas dosis (80-90 mg × kg/día).
  • En <6 meses, clínica grave en niños <2 años, antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA frecuentes y fracaso terapéutico con amoxicilina: amoxicilina-clavulánico (8:1) (80-90 mg × kg/día de amoxicilina).
  • En ale