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Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia

Síndrome de la muerte súbita del lactante (parte 2). Actividades preventivas

Autores:

Sánchez Ruiz-Cabello FJa, Ortiz González LCb, Grupo PrevInfad c

aPediatra. CS Zaidín Sur. Granada. España.
bCHARE Guadix. Granada. España.
cF. J. Soriano Faura (coord.), J. Colomer Revuelta, O. Cortés Rico, M. J. Esparza Olcina, J. Galbe Sánchez-Ventura, J. García Aguado, A. Martínez Rubio, J. M. Mengual Gil, M. Merino Moína, C. R. Pallás Alonso, F. J. Sánchez Ruiz-Cabello.

Correspondencia: FJ Sánchez. Correo electrónico: jsanchezrc@meditex.es

Referencia para citar este artículo:

Sánchez Ruiz-Cabello FJ, Ortiz González LC, Grupo PrevInfad . Síndrome de la muerte súbita del lactante (parte 2). Actividades preventivas. Rev Pediatr Aten Primaria. 2014;16:71-80.

Publicado en Internet: 14/04/2014

Resumen:

El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) constituye la principal causa de mortalidad en lactantes entre un mes y un año de vida en países desarrollados. Su incidencia ha decrecido drásticamente en países en los que se ha adoptado la posición supina; sin embargo, en los últimos años este descenso se ha estabilizado. Puesto que en más del 95% de los casos de SMSL están involucrados dos o más factores de riesgo, se hace preciso reconsiderar las actividades preventivas.

En el presente artículo se revisan las recomendaciones y actividades preventivas basadas en la actuación sobre los factores de riesgo modificables más importantes: recomendar la posición supina durante el sueño (es el factor de riesgo más importante), evitar tabaquismo alcohol y drogas durante el embarazo, recomendar la cuna dentro del dormitorio de los padres con superficie firme, sin objetos blandos ni sábanas sueltas y evitar el sobrecalentamiento por temperatura exterior elevada o demasiado abrigo. La lactancia materna es el factor protector más importante, haber seguido las visitas durante el embarazo y el uso del chupete se muestran también como factores protectores. Hay que resaltar la falta de evidencia sobre la monitorización a domicilio como factor preventivo.

Palabras clave: Síndrome de muerte súbita del lactante. SMSL.


INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte súbita de un lactante de menos de un año, cuya causa permanece inexplicada después de una minuciosa investigación del caso que incluya autopsia completa, examen del lugar de fallecimiento y revisión de la historia clínica1. Se trata de un diagnóstico sindrómico al que se llega por exclusión y que es probable que tenga diferentes etiologías.

Aunque se ha invocado un defecto en la autorresucitación durante el sueño y la reinhalación del aire espirado como posibles causas, no hay aún pruebas suficientes para admitirlas definitivamente. Actualmente, entre otras muchas, se estudian como posibles causas las siguientes: factores genéticos, procesos inflamatorio-infecciosos en conjunción con alteraciones del sistema inmunitario, etc. Estos factores, interactuando con otros ambientales específicos, aún no bien conocidos, podrían aumentar la susceptibilidad al SMSL.

Queda excluido de la definición y de los mecanismos fisiopatológicos el síndrome de muerte súbita neonatal, que se refiere al periodo neonatal temprano (siete primeros días de vida).

El SMSL constituye la primera causa de muerte posneonatal (entre el primer mes y el año de vida) en los países desarrollados, suponiendo el 40-50% de dicha mortalidad2,3.

La verdadera incidencia de la muerte súbita en España no está bien establecida. Son escasos los estudios de epidemiología de muerte infantil realizados en nuestro país. La tasa de mortalidad publicada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) entre 1985 y 1995 fue del 0,3-0,4‰. Es muy probable que haya existido una infradeclaración por un inadecuado registro de la causalidad del fallecimiento en los lactantes.

En los últimos años, las tasas de prevalencia del SMSL se han estabilizado en la mayoría de los países, por lo que persiste un fondo de preocupación por encontrar nuevos factores de riesgo y afrontar de nuevo la lucha para disminuir su prevalencia4.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS5-9

Exceptuando la posición durante el sueño, existen pocos trabajos en los que se demuestre la efectividad del consejo en cuanto al cambio de conocimientos o actitudes.

La imposibilidad de identificar prospectivamente a las futuras víctimas del SMSL obliga a que las recomendaciones se basen en actuar sobre aquellos factores de riesgo que sean vulnerables a la acción preventiva. Con los conocimientos que actualmente tenemos sobre el problema, pueden recomendarse las siguientes actividades preventivas:

Factores relacionados con la madre

  • Cuidados prenatales y control de la gestación: hay estudios que demuestran una disminución del riesgo de SMSL en aquellos lactantes cuyas madres han seguido un adecuado control del embarazo10.

    Recomendación:

    Aconsejar un seguimiento adecuado de la gestación y del periodo perinatal: las mujeres embarazadas deben recibir cuidados periódicos y controles prenatales, ya que se asocian a una reducción del riesgo de SMSL. Existe una certeza moderada de que recibir los cuidados prenatales produce un beneficio neto de magnitud moderada. Recomendación de grado B.

  • Lactancia materna: se ha demostrado en numerosos estudios de casos y controles y metaanálisis (odds ratio [OR] 0,55) la asociación de la lactancia materna como factor protector de SMSL11,12.

    Recomendación:

    Promoción de la lactancia materna: recomendar la lactancia materna al menos los seis primeros meses. Existe una certeza alta de que la lactancia materna produce un beneficio neto de magnitud importante. Recomendación de grado A.

  • Cohabitación: compartir habitación sin compartir cama disminuye el riesgo de SMSL13.

    Recomendación:

    Insistir en que la cuna debe estar en la habitación de los padres, pues constituye el lugar más seguro. Existe una certeza moderada de que la cohabitación produce un beneficio neto de magnitud moderada. Recomendación de grado B.

  • Compartir la cama (colecho): varios estudios han mostrado una asociación entre el riesgo de SMSL y compartir cama con los padres14,15. Hay situaciones en las que el riesgo al compartir la cama aumenta, como en el caso de compartir cama con personas que consuman habitualmente tabaco, alcohol, drogas o ciertos medicamentos (antidepresivos, ansiolíticos), o en el de compartir cama con los padres en situación de extremo cansancio, padres menores de 20 años, o personas ajenas a los padres.

    Carpenter16 concluye en su revisión que el colecho tiene un riesgo promedio elevado durante los primeros tres meses, OR ajustada (ORa) de 5,1 (intervalo de confianza del 95% (IC 95% 2,3 a 11,4) en bebés alimentados con leche materna colocados sobre su espalda para dormir en la cama de padres no fumadores y que no tienen otros factores de riesgo. Cuando la madre o el padre fuman, el riesgo es de ORa 21,8 (IC 95% 11,2 a 42,6), el riesgo se eleva más de 150 veces cuando la madre consume alcohol: ORa 151 (IC 95% 50,6 a 450,7) y aumenta 250 veces para los progenitores que fuman y beben alcohol: ORa 243 (IC 95% 76,1 a 781,3). El estudio publicado por Carpenter et al. en la revista British Medical Journal es el resultado de un reanálisis de artículos antiguos (el más moderno publicado hace 10 años, el más antiguo hace 27 años). La antigüedad de los mismos hace que ni siquiera el uso de un complejo análisis estadístico pueda compensar las importantes deficiencias que tienen en su diseño los artículos originales.

    La Academia Americana de Pediatría5 no recomienda, como seguro, compartir la cama y aconseja que los bebés puedan ser llevados a la cama para alimentarlos o confortarlos, pero que deben volver a su propia cuna cuando los padres se dispongan a dormir.

    En un comunicado de la Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y lactancia – España (IHAN-España)17, emitido en 2013, se manifiesta que, respecto a este fenómeno cultural, el colecho, correspondería a los profesionales de la salud, basándose en la evidencia disponible, asesorar y compartir información para evitar situaciones de riesgo conocidas, y corresponde a las madres y padres la decisión última sobre su práctica.

    Concluimos, a la vista de las pruebas actuales, que el colecho favorece la práctica de la lactancia materna. Su relación con el SMSL permanece poco clara dada la variabilidad e inconsistencia de los trabajos.

    Recomendaciones:

    Se recomendará no realizar colecho si cualquiera de los padres es fumador, ha consumido alcohol, medicamentos ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos y en situaciones de cansancio extremo. Tampoco se debe hacer colecho en sofás o sillones, o cualquier otro sitio que no sea la cama. Recomendación de grado B.

    En los casos de lactancia materna, se informará de que en relación con la muerte súbita, no está bien establecido si pesa más el factor protector de la lactancia materna, que se ve facilitada por el colecho, o el riesgo de practicar colecho. Por tanto, hasta que se disponga de más información, se puede recomendar dar el pecho en colecho y luego devolver el niño a la cuna. Si los padres eligen hacer colecho se les recordará las situaciones de riesgo que se han mencionado en la anterior recomendación. No existe certeza suficiente para determinar el balance entre los beneficios y los riesgos del colecho en bebés alimentados con lactancia materna. Recomendación de grado I.

  • Exposición prenatal y posnatal a alcohol o drogas: existe un riesgo incrementado de SMSL18.

    Recomendación:

    Las madres deben evitar el consumo de alcohol y drogas durante el periodo periconcepcional y durante la gestación. El consumo parental de alcohol o drogas en combinación con compartir cama condiciona un alto riesgo de SMSL. Existe una certeza moderada de que evitar el consumo pre- y posnatal de alcohol o drogas produce un beneficio neto de magnitud moderada. Recomendación de grado B.

  • Tabaquismo materno: el tabaquismo materno y el tabaquismo pasivo (fumar en el ambiente cercano al neonato, sea el hogar, el automóvil u otros lugares donde los niños pasen tiempo) se asocia, como factor independiente, al SMSL19-21; su papel ha sido confirmado en múltiples estudios de casos y controles.

    Recomendación:

    Desaconsejar fuertemente el tabaquismo, muy especialmente a la madre, desde el comienzo de la gestación. Se debe insistir también en el consejo antitabáquico a ambos padres desde la primera visita del recién nacido. La minimización de la exposición supone desaconsejar cualquier exposición al humo del tabaco. En especial, debe desaconsejarse a los padres fumadores que compartan la cama con el bebé. Aunque no se conoce el beneficio neto del consejo antitabáquico, sí hay estudios que demuestran que el consejo sirvió para reducir el tabaquismo pasivo en el recién nacido. Existe una certeza alta de que evitar el tabaquismo materno y paterno (pasivo) produce un beneficio neto de magnitud importante. Recomendación de grado A.

Factores ambientales

  • Postura del lactante en la cuna: es el principal factor de riesgo modificable22-25. El decúbito prono durante el sueño se ha asociado fuertemente con el SMSL en múltiples estudios. Los hallazgos son muy consistentes y se repiten independientemente del tiempo y la situación geográfica. Refuerza esta hipótesis la disminución de la incidencia de SMSL en aquellos países que han seguido la recomendación de poner a los lactantes en decúbito supino.

    Recomendación:

    Evitar la posición en prono durante el sueño desde el periodo neonatal hasta el año de vida, pero especialmente hasta los seis meses de edad. La posición más adecuada es el decúbito supino. El decúbito lateral es inestable y muchos de los niños colocados así acaban en prono. Cuando el lactante está despierto puede permanecer en decúbito prono con vigilancia, aunque el tiempo exacto no está establecido. Existe una certeza alta de que evitar el decúbito prono o lateral durante el sueño produce un beneficio neto de magnitud importante. Recomendación de grado A.

  • Ambiente del dormitorio: determinadas variables del ambiente en el cual duerme el lactante influyen en el riesgo de SMSL.
    • La superficie de descanso blandaconstituye un factor de riesgo consistente para el SMSL26.
    • Deben usarse siempre superficies firmes: los colchones deben ser firmes y mantener su forma incluso cuando sean colocadas las sábanas, de modo que no haya espacios entre el colchón y la barandilla de la cuna. Deben usarse sábanas ajustables y ropa de cama específica.
    • Otros accesorios sueltos: mantas, edredones y almohadas, cojines, objetos blandos y colgantes al cuello también aumentan hasta cinco veces el riesgo de SMSL, independientemente de la postura para dormir27.
    • El uso de asientos de seguridad o dispositivos de otro tipo (cochecitos, columpios o portabebés) para el sueño se ha asociado en alguna ocasión con el SMSL. El uso de sillitas adaptadas para viajes en automóvil posee ventajas de seguridad que superan claramente el pequeño riesgo de SMSL existente. Por ello, no se recomienda el uso rutinario de los asientos de coche para dormir fuera del coche, pero se sigue aconsejando encarecidamente su uso para viajes.
    • Arropamiento excesivo y sobrecalentamiento en la cuna: el sobrecalentamiento se ha asociado con mayor riesgo, especialmente si la cabeza queda cubierta (head covering).

    La “cabeza cubierta” es un factor de riesgo modificable importante asociado al SMSL28. La recomendación para evitar el head covering es poner al lactante a los pies de la cama y con la manta hasta el pecho, bien remetida (Fig. 1).

    Figura 1. Esquema de la posición recomendada para evitar la “cabeza cubierta”

    Aunque varios estudios muestran un aumento de riesgo de SMSL en situaciones de sobrecalentamiento (por la temperatura exterior o por la ropa del niño), la definición de esta en dichos estudios varía, por lo que resulta difícil aportar recomendaciones específicas. El uso de un ventilador, como prevención de SMSL cuando la temperatura exterior es elevada, no está suficientemente demostrado.

    Generalmente se aconseja una temperatura de 20 a 22 °C y evitar el arropamiento excesivo, sobre todo si el bebé tiene fiebre. La heterogeneidad en la definición de sobrecalentamiento hace que no haya una certeza alta en cuanto a recomendaciones precisas.

    Recomendación:

    Existe una certeza insuficiente de que las medidas encaminadas a evitar el sobrecalentamiento y que la cabeza quede cubierta produzcan un beneficio neto. Recomendación de grado I.

  • Uso del chupete al dormir: usar el chupete durante el sueño tiene un efecto protector del SMSL, con una asociación sin causalidad con una OR de 0,7129.

    Se recomiendaofrecer al niño el chupete para dormir en todos los episodios de sueño durante el primer año:

    • Ofrecérselo al ponerlo a dormir en decúbito supino y no reintroducirlo en la boca una vez que el niño se haya dormido. Si el niño no quiere el chupete, no forzarlo.
    • No mojar el chupete en ninguna sustancia dulce.
    • Limpiar el chupete y sustituirlo por otro nuevo con frecuencia.
    • En el caso de lactantes alimentados al pecho, se debe retrasar la introducción del chupete al mes de vida, cuando la lactancia materna ya está establecida. La creencia de que el chupete interfiere con la lactancia materna y produce problemas de maloclusión dental no está suficientemente confirmada.

    Recomendación:

    En virtud de la asociación clara que demuestra que el uso chupete puede ser un factor preventivo en la SMSL, es prudente recomendar el uso del chupete para el sueño durante el primer año. Existe una certeza moderada de que el uso del chupete produce un beneficio neto de magnitud moderada. Recomendación de grado B.

  • Inmunización y calendario vacunal: no se ha apreciado relación entre las vacunaciones y el SMSL30. De hecho, la evidencia sugiere que la inmunización puede tener un efecto protector contra el SMSL.

    Recomendación:

    Cumplir el calendario vacunal vigente. La vacunación parece disminuir el riesgo de SMSL. Existe una certeza insuficiente sobre si la vacunación sistemática produce un beneficio neto. Recomendación de grado I.

MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS PARA LA POBLACIÓN DE ALTO RIESGO

Monitorización a domicilio

No hay pruebas concluyentes de la utilidad de monitorización a domicilio como medida preventiva de SMSL31.

No existe evidencia de alto nivel (estudios de casos controles y prospectivos) de que el uso generalizado de monitores cardiorrespiratorios, usados en el domicilio para detectar episodios de apnea, bradicardia o hipoxia, disminuyan la incidencia de SMSL, tanto en hermanos como en lactantes con episodios aparentemente letales (EAL).

La monitorización podría ser evaluada para determinados lactantes, en situaciones especiales, pero no debe usarse de rutina.

No hay datos concluyentes que prueben la efectividad de los programas de monitorización a domicilio para prevenir el SMSL, incluso con una utilización óptima de la técnica. Tampoco se dispone de ningún método suficientemente discriminativo para identificar a los lactantes que realmente son de alto riesgo.

Recomendación

Existe una certeza insuficiente de que la monitorización a domicilio produzca un beneficio neto para la prevención del SMSL, al menos en hermanos de fallecidos por SMSL. Recomendación de grado I.

Todas estas recomendaciones se basan en actuar frente a los factores de riesgo modificables asociados con el SMSL en numerosos estudios de casos y controles bien diseñados.

La disminución de las tasas de SMSL, desde las campañas sobre la postura al dormir, hace pensar que la modificación de los factores de riesgo disminuiría los casos de SMSL pero, exceptuando la postura al dormir, en la que se demuestra que la recomendación modifica actitudes y disminuye casos de SMSL32,33, el resto de las intervenciones no han demostrado un beneficio neto para la prevención de casos y, salvo excepciones, tampoco que modifiquen conocimientos y actitudes, al menos en Atención Primaria.

No se ha encontrado relación del SMSL con el reflujo gastroesofágico, las alteraciones neurológicas, los tratamientos médicos ni la realización de analítica. No se han encontrado tampoco más episodios de apnea ni peor control de la temperatura corporal en los prematuros que son víctimas del SMSL, comparados con el resto de los prematuros. Tampoco se ha encontrado asociación con la hipoxia intrauterina, la alimentación materna ni los antecedentes obstétricos. No se ha encontrado asociación con infecciones respiratorias en las dos semanas previas, diarrea o vómitos. Los estudios que relacionan el crecimiento posnatal lento con el SMSL han sido criticados por deficiencias metodológicas.

RECOMENDACIONES PREVINFAD

Recomendaciones de grado A

  • Evitar la posición de prono durante el sueño en los lactantes hasta los seis meses de edad:
    • El decúbito supino para dormir es la postura más segura y claramente preferible al decúbito lateral. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfermedad respiratoria activa y ciertas malformaciones de las vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito prono. Cuando el lactante esté despierto puede permanecer en prono con vigilancia.
  • Recomendar la lactancia materna a demanda.
  • Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, durante la gestación, aunque también después del nacimiento. No permitir que nadie fume delante del bebé.

Recomendaciones grado B

  • Ambiente del dormitorio durante el sueño:
    • La cuna en la habitación de los padres constituye el lugar más seguro.
    • Es prudente no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año de vida.
  • Aconsejar el control adecuado de la gestación y el periodo perinatal.
  • Evitar el consumo prenatal y posnatal de alcohol y drogas.
  • Recomendar no realizar colecho si el padre o la madre son fumadores, han consumido alcohol, medicamentos ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos y en situaciones de cansancio extremo. Tampoco se debe hacer colecho en sofás o sillones o en cualquier otro sitio que no sea la cama.

RECOMENDACIONES DE OTROS GRUPOS

Recomendaciones del Task Force on Sudden Infant Death Syndromede EE. UU. (octubre 2011)5

  • Recomendaciones de nivel A:
    • Posición en decúbito supino para dormir.
    • Uso de superficie firme para dormir.
    • Compartir habitación (room-sharing) sin compartir cama (bed-sharing).
    • Evitar objetos blandos y ropa de la cama suelta en la cuna.
    • Atención y cuidados prenatales regulares a mujeres embarazadas.
    • Evitar la exposición al tabaco durante embarazo y después del nacimiento.
    • Evitar el consumo de alcohol y drogas durante embarazo y después del nacimiento.
    • Lactancia materna.
    • Considerar ofrecer un chupete a la hora de la siesta y a la hora de acostarse.
    • Evitar el exceso de calor.
    • No usar monitores cardiorrespiratorios en el domicilio como estrategia para reducir el riesgo de SMSL.
    • Difundir la campaña nacional para reducir los riesgos de SMSL, incluyendo una mayor atención a un ambiente seguro para dormir y a las maneras de reducir los riesgos de todas las muertes infantiles relacionadas con el sueño, como el SMSL, la asfixia y otras muertes accidentales. Pediatras, médicos de familia y todo el personal sanitario deben participar activamente en esta campaña.
  • Recomendaciones de nivel B:
    • Vacunación de los niños de acuerdo a las recomendaciones de los calendarios vacunales vigentes, recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría y losCenters for Disease Control and Prevention.
    • Evitar los dispositivos comercializados para reducir el riesgo de SMSL.
    • La postura en prono, mientras el niño está despierto, supervisada, se recomienda para facilitar el desarrollo muscular y reducir al mínimo la plagiocefalia postural.
  • Recomendaciones de nivel C:
    • Los profesionales de la salud, el personal de salas de recién nacidos y Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, y los proveedores de cuidado infantil deben hacer suyas las recomendaciones para la disminución del SMSL desde el nacimiento.
    • Los medios de comunicación y los fabricantes deben seguir las directrices del sueño seguro en sus mensajes y publicidad.
    • Continuar con la investigación y la vigilancia de los factores de riesgo y las causas y mecanismos fisiopatológicos del SMSL y otras muertes infantiles relacionadas con el sueño, con el objetivo final de eliminar por completo estas muertes.

Estas recomendaciones están basadas en los niveles de recomendación del US Preventive Services Task Force (www.uspreventiveservicestaskforce.org/USPSTF/grades.htm).

  • Nivel A: las recomendaciones están basadas en una buena y consistente evidencia científica (es decir, hay hallazgos consistentes en, al menos, dos estudios de casos y controles bien diseñados, una revisión sistemática o un metaanálisis). Existe alto grado de certeza de que el beneficio neto es importante y la conclusión es poco probable que se vea fuertemente afectada por los resultados de futuros estudios.
  • Nivel B: las recomendaciones están basadas en una evidencia científica limitada o inconsistente. La evidencia disponible es suficiente para determinar los efectos de las recomendaciones sobre los resultados de salud, pero la confianza en la estimación se ve limitada por factores tales como el número, el tamaño o la calidad de los estudios individuales, o hallazgos inconsistentes entre los estudios individuales. A medida que haya más información disponible, la magnitud o la dirección del efecto observado podría cambiar y este cambio puede ser lo suficientemente grande como para alterar la conclusión.
  • Nivel C: las recomendaciones están basadas principalmente en el consenso y la opinión de expertos.

Recomendaciones incluidas en la guía de The Canadian Task Force on Preventive Health Care34

  • Recomendaciones A (buena evidencia para recomendar la acción preventiva):
    • Posición supina al dormir.
    • Evitar la exposición a tabaco.
    • Promoción de lactancia materna.
    • Evitar el sobrecalentamiento.
    • Superficies firmes y libres de objetos.
    • Cunas, moisés y demás objetos de sueño deben cumplir la normativa estándar.
  • Recomendaciones B (evidencia razonable para recomendar la acción preventiva):
    • Padres y cuidadores deberían dormir cerca y en la misma habitación (en camas separadas) durante los primeros seis meses de vida.

Recomendación sobre la práctica del colecho y el amamantamiento de la IHAN-España 201317

Corresponde a los padres la decisión última sobre la práctica del colecho. Y a los profesionales de la salud, sobre la base de la evidencia disponible, asesorar a los padres sobre prácticas seguras que eviten situaciones de riesgo conocidas.

AGRADECIMIENTOS

A la IHAN-España por los comentarios y las aportaciones para la elaboración de

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: IC 95%: intervalo de confianza del 95% • IHAN-España: Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y lactancia – España • OR: odds ratio ORa: odds ratio ajustada • SMSL: síndrome de la muerte súbita del lactante.

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