Cómo actuar en asma de difícil control en Atención Primaria

Autores:

Rodríguez Fernández-Oliva CRa

aPediatra. CS La Cuesta. Tenerife. España.

Correspondencia: CR Rodríguez. Correo electrónico: carmenrosarfo@gmail.com

Referencia para citar este artículo:

Rodríguez Fernández-Oliva CR. Cómo actuar en asma de difícil control en Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. Supl. 2018;(27):61-9.

Publicado en Internet: 08/06/2018

Resumen:

El diagnóstico de asma en la infancia, basado, fundamentalmente, en los signos y síntomas característicos, no suele tener dificultades. El manejo de la enfermedad, sustentado en la evaluación del grado de control y del riesgo futuro, está bien establecido por las guías y consensos tanto nacionales como internacionales. Sin embargo, la identificación del asma grave puede llevar consigo una mayor dificultad, bien porque se infravaloran los síntomas por parte de los padres o adolescentes y por los sanitarios, o bien por falta de recursos para una evaluación más adecuada. La identificación de la falta de control, de la gravedad de la enfermedad y el conocimiento de los criterios de derivación son fundamentales para el pediatra de Atención Primaria

Palabras clave: Asma, Asma/tratamiento, Gravedad del paciente.

INTRODUCCIÓN

Tras realizar el diagnóstico de asma en la infancia y posterior tratamiento, bien establecido por las guías nacionales e internacionales, se establecerá el manejo posterior basándonos en la evaluación del grado de control de la enfermedad y del riesgo futuro. El seguimiento del asma no es una situación estática y puede haber modificaciones a lo largo de meses o años1.

La prevalencia de niños con asma grave no controlada no supera el 5% de todos los niños asmáticos, pero su atención consume el doble de recursos directos (medicación, visitas a Urgencias, hospitalizaciones) e indirectos (faltas escolares, días de trabajo perdidos por los padres, etc.).

Ante un niño que aparentemente presenta AGNC se deben realizar una serie de preguntas clave2,3:

  1. ¿El diagnóstico de asma es correcto?
  2. ¿El tratamiento prescrito y su cumplimiento son adecuados?
  3. ¿Existen factores ambientales que lo agraven?
  4. ¿Coexisten otras enfermedades?

¿CÓMO SE IDENTIFICA EL MAL CONTROL DE LA ENFERMEDAD?

El asma grave de control difícil (AGCD) requiere un diagnóstico de certeza, por lo que se tendrán que descartar causas de un falso diagnóstico Hay diferentes herramientas para monitorizar el control de la enfermedad4.

Control de síntomas

Medición de la función pulmonar

Factores de riesgo futuro

La Global Initiative for Asthma (GINA) establece una serie de factores de riesgo2.

Factores de riesgo para exacerbaciones en pocos meses:

Factores de riesgo para obstrucción fija del flujo aéreo:

Factores de riesgo para efectos adversos de la medicación:

La exposición reiterada a desencadenantes ambientales, neumoalérgenos, a los que el niño esté sensibilizado, como la exposición al humo de tabaco o la contaminación atmosférica, contribuyen al mal control del asma, al aumentar la reactividad bronquial y disminuir la respuesta a los corticoides inhalados4,5.

El deterioro de función pulmonar (incluidas las pruebas de provocación), puede apoyar el diagnóstico de asma grave, aunque un resultado normal de las mismas no lo excluye. En Atención Primaria, deben servir de referencia, los valores de FEV1 >70-<80% o variabilidad del
flujo espiratorio máximo (FEM) >20-<30%, nos hablan de un asma de gravedad moderada y valores de capacidad vital forzada (FVC) <70% y variabilidad del FEM >30%, corresponden a un asma grave.

Otras herramientas de control: medición de óxido nítrico en aire espirado

Aunque puede ser de utilidad en algunos pacientes, su medición no parece que añada grandes beneficios al seguimiento y forma de manejo señalado previamente. Cuando se sigue de forma longitudinal a un paciente, las variaciones en el valor del óxido nítrico en aire espirado (FENO) pueden indicarnos pérdida de control de la enfermedad, el grado de adherencia al tratamiento, etc.

Hacen falta más estudios en los que se puedan establecer los grupos de pacientes que puedan beneficiarse de esta herramienta de control.

¿ES IGUAL ASMA GRAVE QUE ASMA NO CONTROLADA?

Hay una serie de conceptos en relación a los diferentes grados de control y gravedad de la enfermedad asmática:

El asma grave en el niño es muy heterogénea, desde el punto de vista de establecer un fenotipo. Se requieren más estudios, y esto limita su abordaje inicial en AP5,6.

En los niños con crisis agudas, con o sin síntomas intercrisis se considera asma grave no controlada (AGNC) la que, a pesar de un tratamiento correcto con glucocorticoides inhalados (GCI) a dosis altas, provoca: 1) al menos un ingreso en una unidad de Cuidados Intensivos; 2) al menos dos ingresos hospitalarios que requieran tratamiento intravenoso, o 3) al menos dos ciclos de glucocorticoides orales (GCO) en el año previo.

Se define el AGNC como la enfermedad asmática que persiste mal controlada pese a recibir tratamiento con una combinación de GCI/agonistas β2-adrenérgicos de acción larga (LABA) a dosis elevadas en el último año, o bien glucocorticoides orales durante al menos seis meses del mismo periodo. La falta de control será observada mediante cualquiera de las siguientes características4:

En este apartado se incluye el asma refractaria al tratamiento (fenotipos clínico-inflamatorios de asma grave):

El fenotipo preponderante en la infancia es el del asma alérgica. En niños preescolares es frecuente encontrar inflamación neutrofílica en el lavado broncoalveolar, muchas veces asociado a la presencia de bronquitis bacteriana persistente. El fenotipo de asma con obesidad aparece ya en la adolescencia y el de asma eosinofílica está menos definido en la infancia.

¿QUÉ DEBO TOMAR EN CUENTA PARA COMPLETAR EL ESTUDIO DE ESTOS PACIENTES?

Hay que tener en cuenta las comorbilidades y agravantes que pueden motivar un mal manejo de la enfermedad5:

La evaluación del niño con asma grave se debe realizar en consulta especializada y debe incluir: función pulmonar con prueba broncodilatadora, marcadores de inflamación (FENO, esputo inducido, lavado broncoalveolar) estudio de atopia (prick test o prueba de radioalergosorbencia), fibrobroncoscopia en casos seleccionados y tomografía computarizada de alta resolución, para descartar otras patologías o comorbilidades.

Las exploraciones complementarias recomendadas para el estudio de otras posibles enfermedades simuladoras de asma grave no controlada, disponibles en Atención Primaria (puede haber limitaciones según cartera de servicios de cada comunidad autónoma) son:

¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN?4-6

¿QUÉ DEBEMOS CONOCER DE LOS NUEVOS TRATAMIENTOS EN ASMA GRAVE?

Existe poca evidencia de calidad sobre cuáles son las mejores opciones terapéu­ticas en niños con AGNC, a pesar de recibir un tratamiento correcto para su gra­vedad (GCI a dosis altas más LABA)4,5,7,8.

En lactantes y preescolares, el nivel de evidencia de los estudios en cuanto a tratamientos es aún menor. Cuan­do los síntomas no se controlan con dosis altas de GCI combinado con montelukast, aunque no se ha establecido cuál es la mejor opción terapéutica, se puede añadir teofilina a dosis bajas o GCO durante unas semanas. La necesidad de incrementar el nivel de tratamiento debe ser reevaluada en todas y cada una de las visitas tratando de mantenerlo durante el menor tiempo posible. Especialmente relevante a esta edad, por sus dificultades, es garantizar una técnica de inhalación adecuada.

CONFLICTO DE INTERESES

La autora declara no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

AGCD: asma grave de control difícil AGNC: asma grave no controlada C-ACT: Childhood Asthma Control Test CAN: Control del Asma en Niños FEM: Flujo espiratorio máximo FENO: óxido nítrico en aire espirado FEV1: volumen espiratorio forzado el primer segundo FVC: capacidad vital forzada GCI: glucocorticoides inhalados GCO: glucocorticoides orales GEMA: Guía Española de Manejo del Asma GINA: Global Initiative for Asthma LABA: agonistas β2-adrenérgicos de acción larga.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Callén Blecua M, Praena Crespo M, Grupo de Vías Respiratorias. Normas de calidad para el tratamiento de fondo del asma en el niño y adolescente. Documentos técnicos del GVR. En: Respirar [en línea] [consultado el 05/05/2018]. Disponible en www.respirar.org/images/pdf/grupovias/DT-GVR-2-fondo.pdf
  2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update). En: GINA [en línea] [consultado el 05/05/2018].  Disponible en http://ginasthma.org/2018-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/
  3. Guía de bolsillo para profesionales de la salud. En: GINA [en línea] [consultado el 05/05/2018].  Disponible en http://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/10/WMS-Spanish-Pocket-Guide-GINA-2016-v1.1.pdf
  4. Comité Ejecutivo de la GEMA. GEMA 4.2. Guía española para el manejo del asma. En: Gemasma [en línea] [consultado el 05/05/2018]. Disponible en www.gemasma.com 
  5. Cisneros Serrano C, Melero Moreno C, Almonacid Sánchez C, Perpiña Tordera M, Picado Vallés C, Martínez Moragón E, et al. Normativa sobre asma grave no controlada SEPAR. Arch Bronconeumol. 2015;51:235-46.
  6. Ramratnam SK, Bacharier LB, Guilbert TW. Severe asthma in children. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5:889-98.
  7. Rodríguez Fernández Oliva CR, Pardos Martínez C, García Merino A, Úbeda Sansano MI, Callén Blecua M, Praena Crespo M. Recursos para la puesta en marcha de un programa de Atención al niño con asma. Documentos del GVR. En: Respirar [en línea] [consultado el 05/05/2018]. Disponible en www.respirar.org/images/pdf/grupovias/documento_necesidades.pdf
  8. Fitzpatrick AM. Severe asthma in children. Lessons learned and future directions. J Allergy Clin Immunol Pract 2016;4:11-9.
  9. Bush A, Saglani S. Management of severe asthma in children. Lancet. 2010;376:814-25.

ANEXOS

Anexo 1. Cuestionario de control del asma en el niño (CAN). Versión para progenitores/tutores (niños 2-14 años)
1. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante el día en ausencia de resfriados/constipados?
   4. Más de una vez al día
   3. Una vez al día
   2. 3 a 6 veces por semana
   1. 1 a 2 veces por semana
   0. Nunca
2. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante la noche en ausencia de resfriados/constipados?
   4. Más de una vez por noche
   3. Una vez por noche
   2. 3 a 6 veces por semana
   1. 1 a 2 veces por semana
   0. Nunca
3. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos/silbidos durante el día?
   4. Más de una vez al día
   3. Una vez al día
   2. 3 a 6 veces por semana
   1. 1 a 2 veces por semana
   0. Nunca
4. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos/silbidos durante la noche?
   4. Más de una vez por noche
   3. Una vez por noche
   2. 3 a 6 veces por semana
   1. 1 a 2 veces por semana
   0. Nunca
5. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día?
   4. Más de una vez al día
   3. Una vez al día
   2. 3 a 6 veces por semana
   1. 1 a 2 veces por semana
   0. Nunca
6. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche?
   4. Más de una vez por noche
   3. Una vez por noche
   2. 3 a 6 veces por semana
   1. 1 a 2 veces por semana
   0. Nunca
7. Durante las últimas cuatro semanas, cuando el niño hace ejercicio (jugar, correr) o se ríe a carcajadas, ¿tiene tos, pitidos o silbidos?
   4. Siempre
   3. Casi siempre
   2. A veces
   1. Casi nunca
   0. Nunca
8. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuántas veces ha tenido que ir a Urgencias debido al asma?
   4. Más de 3 veces
   3. 3 veces
   2. 2 veces
   1. 1 vez
   0. Ninguna
9. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuántas veces ha ingresado en el hospital debido al asma?
   4. Más de 3 veces
   3. 3 veces
   2. 2 veces
   1. 1 vez
   0. Ninguna
Puntuación total ≥8: asma no controlado.
Anexo 2. Cuestionario de control del asma en el niño (CAN). versión para niños de 9-14 años
1. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia has tosido durante el día en ausencia de resfriados/constipados?
   4. Más de una vez al día
   3. Una vez al día
   2. 3 a 6 veces por semana
   1. 1 a 2 veces por semana
   0. Nunca
2. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia has tosido durante la noche en ausencia de resfriados/ constipados?
   4. Más de una vez por noche
   3. Una vez por noche
   2. 3 a 6 veces por semana
   1. 1 a 2 veces por semana
   0. Nunca
3. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia has tenido pitidos/silbidos durante el día?
   4. Más de una vez al día
   3. Una vez al día
   2. 3 a 6 veces por semana
   1. 1 a 2 veces por semana
   0. Nunca
4. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia has tenido pitidos/silbidos durante la noche?
   4. Más de una vez por noche
   3. Una vez por noche
   2. 3 a 6 veces por semana
   1. 1 a 2 veces por semana
   0. Nunca
5. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia te ha costado respirar durante el día?
   4. Más de una vez al día
   3. Una vez al día
   2. 3 a 6 veces por semana
   1. 1 a 2 veces por semana
   0. Nunca
6. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia te ha costado respirar durante la noche?
   4. Más de una vez por noche
   3. Una vez por noche
   2. 3 a 6 veces por semana
   1. 1 a 2 veces por semana
   0. Nunca
7. Durante las últimas cuatro semanas, cuando haces ejercicio (jugar, correr) o ríes a carcajadas, ¿tienes tos, pitidos o silbidos?
   4. Siempre
   3. Casi siempre
   2. A veces
   1. Casi nunca
   0. Nunca
8. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuántas veces has tenido que ir a Urgencias debido al asma?
   4. Más de 3 veces
   3. 3 veces
   2. 2 veces
   1. 1 vez
   0. Ninguna
9. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuántas veces te han ingresado en el hospital debido al asma?
   4. Más de 3 veces
   3. 3 veces
   2. 2 veces
   1. 1 vez
   0. Ninguna
Puntuación total ≥8: asma mal controlado.
Anexo 3. Test ACT (para mayores de 12 años)
1. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia le impidió el asma llevar a cabo sus actividades en el trabajo, la escuela o el hogar?
   1. Siempre
   2. Casi siempre
   3. Algunas veces
   4. Pocas veces
   5. Nunca
2. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido que le faltaba el aire?
   1. Más de una al día
   2. Una vez al día
   3. De tres a seis veces por semana
   4. Una o dos veces por semana
   5. Nunca
3. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia le despertaron por la noche o más temprano de lo habitual por la mañana los síntomas de asma (sibilancias/pitos, tos, falta de aire, opresión o dolor en el pecho)?
   1. Cuatro noches o más por semana
   2. De dos a tres noches por semana
   3. Una vez por semana
   4. Una o dos veces
   5. Nunca
4. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha utilizado su inhalador de rescate (por ejemplo, salbutamol, Ventolin, Terbasmin…)?
   1. Tres veces o más al día
   2. Una o dos veces al día
   3. Dos o tres veces por semana
   4. Una vez por semana o menos
   5. Nunca
5. ¿Cómo calificaría el control de su asma durante las últimas cuatro semanas?
   1. Nada controlada
   2. Mal controlada
   3. Algo controlada
   4. Bien controlada
   5. Totalmente controlada
Puntuación total ≥8: asma no controlado.