Resistencias de los patógenos más comunes en procesos bacterianos de manejo ambulatorio y tratamiento antibiótico de elección

Autores:

Albañil Ballesteros MRa, Ruiz Contreras Jb

aPediatra. CS Cuzco. Fuenlabrada. Madrid. España. Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap .
bServicio de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.

Correspondencia: MR Albañil. Correo electrónico: mralba100@hotmail.com

Referencia para citar este artículo:

Albañil Ballesteros MR, Ruiz Contreras J. Resistencias de los patógenos más comunes en procesos bacterianos de manejo ambulatorio y tratamiento antibiótico de elección. Rev Pediatr Aten Primaria. Supl. 2018;(27):23-31.

Publicado en Internet: 08/06/2018

Resumen:

El uso de antibióticos siempre supone un impacto sobre la flora bacteriana, patógena y colonizadora, del organismo al que se administran seleccionando el crecimiento de cepas resistentes a su acción. Y esto, la inducción de resistencias bacterianas, debe considerarse un efecto adverso de este grupo de fármacos. En España, la población pediátrica recibe más antibióticos que en otros países de Europa y hay estudios que muestran un porcentaje importante de inadecuación en los tratamientos antibióticos prescritos. Por este motivo y porque está demostrado que en poblaciones con un mayor consumo de antibióticos las tasas de resistencias microbianas son más altas, es preciso mejorar la prescripción antibiótica con el objetivo de controlar la infección, minimizando el riesgo de producir efectos adversos y de inducir resistencias. Para ello se deben confirmar las infecciones bacterianas utilizando los métodos diagnósticos disponibles y, cuando la prescripción se realice empíricamente, se debe seleccionar el antibiótico más adecuado y selectivo en función de los patógenos responsables de cada proceso, el patrón de resistencias y sensibilidad de los mismos, las características del antibiótico y del propio paciente. Es importante que estos datos sean locales, actualizados y correspondan a muestras de pacientes semejantes al paciente atendido. A continuación se describen los datos concretos a tener en cuenta para los procesos bacterianos más frecuentes de manejo ambulatorio.

Palabras clave: Infecciones urinarias, Infecciones del sistema respiratorio, Antibacterianos, Enfermedades cutáneas infecciosas, Farmacorresistencia microbiana.

INTRODUCCIÓN

Para mejorar la prescripción de antibióticos desde la Pediatría de Atención Primaria es necesario ante cada proceso infeccioso, responder a estas preguntas:

A continuación se exponen los datos más relevantes para cada grupo de infecciones.

INFECCIONES RESPIRATORIAS

Patógenos respiratorios, patrón de resistencias y sensibilidad a antibióticos

Streptococcus pyogenes (SBHGA):

Streptococcus pneumoniae:

Haemophilus influenzae no tipable:

Mycoplasma pneumoniae: descritas altas tasas de resistencias frente a macrólidos, pero no en nuestro medio.

Faringoamigdalitis aguda (FAA)

La mayoría de faringoamigdalitis es de etiología viral. El SBHGA es el patógeno bacteriano más frecuente y tiene una distribución por edad: 30-40% de las FAA en niños de 3-13 años, del 5-10% en niños entre los dos y tres años y solo el 3-7% en menores de dos años7.

Dado que el diagnóstico clínico de faringoamigdalitis estreptocócica (FAS) solo se confirma mediante cultivo como máximo en el 63% de casos, solo deben tratarse los casos confirmados microbiológicamente con cultivo o test de diagnóstico rápido. Si la sospecha clínica es alta y el test es negativo, algunas guías recomiendan realizar cultivo, otras, dada la alta sensibilidad y especificidad del test, no lo recomiendan en áreas de baja prevalencia de fiebre reumática. El objetivo de tratamiento en FAS es prevenir la fiebre reumática.

Tratamiento de elección:

En pacientes alérgicos a β-lactámicos con alergia tipo II, retardada y no grave, podrían utilizarse cefalosporinas, teniendo en cuenta que existe más riesgo (hasta 27%) de reacciones cruzadas con cefadroxilo, cefprozil y cefaclor por compartir una cadena lateral con penicilina y amoxicilina.

Duración del tratamiento de diez días, aunque hay publicaciones que apuntan a tratamientos más cortos. La dosis de cada antibiótico figura en la Tabla 1.

Tabla 1. Dosificación de antibióticos*
Antibiótico
 
Dosis
Penicilina V Menores de 12 años y de 27 kg: 250 mg cada 12 h (FAS)
 Mayores de 12 años o de 27 kg: 500 mg cada 12 h (FAS)
Amoxicilina 40-50 mg/kg/día cada 12 o 24 h - Máximo 500 mg cada 12 h o 1 g cada 24 h (FAS)
80-90 mg/kg/día, repartido en 3 dosis (cada 8 h, máximo 6 g al día) (NAC, OMA, sinusitis)
Amoxicilina-clavulánico (4/1) 40-50 mg/kg/d (amoxicilina) cada 8 h, máximo 3 g/d (cutáneas, ITU)
Amoxicilina-clavulánico (8/1) 80-90 mg/kg/d (amoxicilina) cada 8 h (OMA, sinusitis, NAC)
Cefuroxima-axetilo 15 mg/kg/día en 2 dosis (FAS e ITU)
Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/día en 2 dosis (adenitis, OMA, sinusitis, NAC, cutánea, mordedura)
Cefadroxilo (ver precauciones en texto) 30 mg/kg/día cada 12 h. Máximo 1 g cada 24 h
Cefpodoxima 8 mg/kg/día en 2 dosis máximo 400 mg/día
Josamicina 30-50 mg/kg/día en 2 dosis
30-50 mg/kg/día, cada 12 h, 10 días (máximo 1 g/día) (FAS)
Midecamicina Midecamicina: 40 mg/kg/día, cada 12 h, 10 días (máximo 1,5 g/día) (FAS)
Clindamicina 20-30 mg/kg/día en 3 dosis
20-30 mg/kg/día cada 8-12 h. Máximo 900 mg/día (FAS)
Azitromicina 10 mg/kg/día en 1 dosis, máximo 500 mg/día (NAC, OMA, sinusitis)
20 mg/kg/día cada 24 h. Máximo 500 mg/dosis (FAS)
Claritromicina 15 mg/kg/día en 2 dosis (NAC, OMA)
Levofloxacino 20 mg/kg/día en 2 dosis intravenosa o por vía oral en <5 años; 10 mg/kg/día en 1 dosis intravenosa o por vía oral en ≥5 años 
Cefixima
16 mg/kg/día en 2 dosis el primer día, luego 8 mg/kg/día en 1-2 dosis (dosis off-label)
8 mg/kg/día, en dosis única o en dos dosis de 4 mg/kg/día cada 12 horas (según FT)
Ceftibuteno 9 mg/kg/día en 1 dosis
Gentamicina 5 mg/kg/día cada 24 h por vía intramuscular
Ciprofloxacino 20-30 mg/kg/día en 2 dosis
Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/día en 4 dosis o
Fosfomicina  cálcica 40-80 mg/kg/día en 3 dosis (<6 años)
Fosfomicina trometamol 2 g dosis única (6-12 años) o 3 g dosis única (>12 años)
Cotrimoxazol  6 mgTMP/kg/día en 2 dosis
FAS: faringoamigoamigdalitis estreptocócica; FT: ficha técnica; ITU: infección del tracto urinario; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; OMA: otitis media aguda.
*La dosis y frecuencia de administración puede variar en distintos procesos, en estos casos se señala el proceso concreto.

En pacientes alérgicos, además de confirmar la etiología con el test rápido estreptocócico, tiene especial interés la realización de cultivo para conocer el antibiograma y las cifras de resistencia frente a los antibióticos alternativos.

Abscesos amigdalinos

Además del SBHGA, pueden ser responsables bacterias anaerobias por lo que debería utilizarse amoxicilina-clavulánico o clindamicina en pacientes alérgicos, si bien el tratamiento debe ser hospitalario.

Otitis media aguda (OMA) y sinusitis

Se trata de procesos autolimitados, generalmente con evolución favorable, a veces incluso en ausencia de tratamiento antibiótico. No existen muchos estudios que ofrezcan información actualizada y local sobre los patógenos responsables. En un estudio español reciente que incluye 117 episodios de OMA, se identifican bacterias en 66%, las más frecuentes son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipable y en tercer lugar y con diferencia SBHGA8. La prevalencia de estos patógenos puede variar en función del estado vacunal del paciente y de la población por lo que es necesario vigilar su evolución. Se asume para sinusitis agudas una etiología similar.

El tratamiento recomendado en OMA es:

El uso pediátrico de levofloxacino no está autorizado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) por lo que este, admitido por guías de práctica clínica y documentos de Consenso, se debe reservar a infecciones graves cuando no exista una mejor opción terapéutica por resistencias microbianas, alergia o fracaso terapéutico del tratamiento de primera línea. Es uso off label y así debe informarse a las familias solicitando su consentimiento informado6.

El tratamiento recomendado en sinusitis10 es:

Aunque en OMA y sinusitis pueden ser válidas pautas cada 12 horas, en áreas con alta prevalencia de cepas de neumococo resistente a penicilina son preferibles pautas cada 8 horas para mantener concentraciones del fármaco que aseguren CMI adecuadas. Se recomiendan pautan de 5 días en OMA en niños mayores de 2 años y sin factores de riesgo.

La duración del tratamiento en sinusitis es de 7 días.

Neumonías adquiridas en la comunidad (NAC)

Habitualmente no se realizan pruebas complementarias para identificar el agente etiológico salvo en los casos más graves o en que se requiere hospitalización (lo que supone un sesgo para la extrapolación de los resultados a la población general) o con fines epidemiológicos.

En cuanto a NAC bacterianas típicas, la bacteria más frecuente (un tercio de las neumonías) a cualquier edad a partir del primer mes de vida (en el que los más frecuentes son los patógenos propios del periodo neonatal: Streptococcus agalactiae, gramnegativas, citomegalovirus y Listeria), en pacientes sanos, no inmunodeprimidos y sin otros factores de riesgo es Streptococcus pneumoniae11. Tras la generalización de la vacuna antineumocócica se ha constatado la disminución de casos de neumonía neumocócica y de hospitalizaciones por esta causa, incluso en pacientes no vacunados por lo que deben realizarse estudios que permitan conocer la evolución de la etiología. Deben considerarse otros patógenos en determinadas circunstancias12.

La duración recomendada es de siete días, aunque pautas de cinco días de tratamiento se han mostrado eficaces.

Ante sospecha de neumonía por microorganismos atípicos, Mycoplasma y Chlamydia, la recomendación de tratamiento es con macrólidos.

La duración de los tratamientos con azitromicina siempre es 3 días según la dosis que figura en la Tabla 1.

INFECCIONES CUTÁNEAS Y ADENITIS AGUDAS

Patógenos cutáneos, patrón de resistencias y sensibilidad a antibióticos

Staphylococcus aureus(SA):

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM):

Pasteurella multocida:

Anaerobios:

Los patógenos a tener en cuenta salvo algunas situaciones especiales (mordeduras, entorno en el que se produce la lesión, instrumento lesivo), son SBHGA y Staphylococcus aureus (SA) y el tratamiento empírico recomendado ha de ser eficaz contra ambos13.

Tratamiento de elección:

SAMR

En el documento de consenso SEIP-AEPAP-SEPEAP sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones cutáneas bacterianas de manejo ambulatorio se considera que España es una zona de baja prevalencia para SAMR por lo que solo debe sospecharse como agente causal ante celulitis extensa, abscesificada o necrosante, abscesos recurrentes en el niño o sus convivientes, mala respuesta al tratamiento convencional, procedencia del paciente de zonas de alta endemia (Asia, América o Europa del Este) o convivencia con portadores conocidos13.

El tratamiento antibiótico empírico ante sospecha de SAMR es:

Clindamicina y ácido fusídico inhiben la producción de leucocidina Panton-Valentine, una citotoxina con actividad leucocitotóxica y dermonecrótica producida por algunas cepas de SA y que confiere virulencia independientemente de la resistencia a la meticilina.

La duración del tratamiento varía de cinco a siete días, diez en dermatitis perianal.

Mordeduras

Hay que considerar SA y anaerobios. La Pasteurella puede infectar heridas por mordedura de perro y gato. Ante mordeduras de otros animales debe consultarse14.

El tratamiento de primera elección es:

Adenitis agudas

Los patógenos que deben considerarse son, como en las infecciones cutáneas, SBHGA y SA y anaerobios si la adenitis se considera secundaria a un absceso dental, por lo que el tratamiento de elección es similar al expuesto5.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITU)

Para cualquier proceso es preciso conocer la etiología y los datos de resistencia locales, pero esto es de especial interés en lo que se refiere a la ITU. Hay que considerar además la procedencia de las muestras de las que se obtienen los datos. Los resultados procedentes de muestras de población general pueden ser muy diferentes de los de población pediátrica, entre otras cosas por las diferencias en los tratamientos seguidos, que definen el patrón de resistencias. Los datos correspondientes a pacientes hospitalizados pueden no ser comparables con las de pacientes ambulatorios porque corresponden a pacientes más graves o con factores de riesgo que pueden determinar el aislamiento de patógenos y un patrón de resistencias especial.

Patógenos urinarios, patrón de resistencias y sensibilidad a antibióticos

Los datos que siguen proceden de un estudio realizado en Asturias entre 2009 y 2013 con 2762 muestras de orina de pacientes pediátricos procedentes de pacientes hospitalizados, Urgencias de Pediatría y de los centros de salud de Atención Primaria del área. Dada la distinta procedencia de las muestras puede aproximarse más a un modelo general pediátrico; sin embargo, siempre que estén disponibles es preferible conocer y tomar decisiones en función de los datos locales. En este estudio el patógeno aislado más frecuentemente fue Escherichia coli (60%). Otros microorganismos a tener en cuenta son Enterococcus (11,6%) y Proteus mirabilis (10,9%), Klebsiella spp. (4,7%), Pseudomonas aeruginosa (2,6%) y Staphylococcus spp., algunos en situaciones especiales como en pacientes con alteraciones de vías urinarias15.

Es preciso obtener una muestra adecuada de orina para confirmar o descartar la sospecha de ITU, especialmente cuando se trata de un cuadro febril. El tratamiento inicial de las ITU es frecuentemente empírico. Debe basarse en la etiología más probable y los datos locales de sensibilidad a antimicrobianos. Se recomienda no iniciar tratamiento empírico con un antibiótico frente al que existen cifras de resistencias superiores a 15-20%. El tratamiento debe reevaluarse una vez conocidos los resultados de urocultivo y antibiograma.

Fosfomicina o nitrofurantoína, no deben ser rutinariamente indicadas ante sospecha de pielonefritis, ya que sus concentraciones séricas son habitualmente insuficientes5.

El uso de nitrofurantoína ha sido restringido por la AEMPS al tratamiento de cistitis agudas, no como profilaxis, con duración limitada a un máximo de siete días, en mujeres a partir de los tres meses de edad y recomiendan informar a las pacientes sobre los riesgos pulmonares, hepáticos, alérgicos y neurológicos17.

El tratamiento de primera elección recomendado es18:

La duración del tratamiento recomendada en cistitis es de 3-5 días, puede ser una sola dosis en niñas mayores de seis años utilizando fosfomicina trometamol. En pielonefritis la duración recomendada es de 7-10 días18.

Profilaxis antibiótica

La administración de dosis bajas, infraterapeuticas durante largos periodos de tiempo genera una situación ideal para la inducción de resistencias bacterianas. Actualmente las indicaciones de profilaxis se han restringido mucho y hay muy pocas situaciones clínicas en las que se recomiende.

CONCLUSIONES

NOTA FINAL

Estas recomendaciones son generales y deben ser modificadas en función de la situación de cada paciente, la existencia de contraindicaciones, efectos adversos o interacciones. No sustituyen la información contenida en la ficha técnica autorizada por AEMPS o la Agencia Europea del Medicamento para cada uno de los fármacos.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios BLEE: β-lactamasas de espectro extendido FAA: faringoamigdalitis aguda ITU: infecciones del tracto urinario NAC: neumonías adquiridas en la comunidad OMA: otitis media aguda SA: Staphylococcus aureus SARM: SA resistente a la meticilina SARM-AC: SARM asociado a la comunidad SBHGA: Streptococcus pyogenes TMP-SMX: cotrimoxazol.

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