Estudio descriptivo de los usuarios que acuden sin concertar cita a las consultas de Atención Primaria

Autores:

Adroher Muñoz Ma, Herrero González MAb, Buñuel Álvarez JCc, Vila Pablos Cd, Mallorquí Bertran Ce

cPediatra. Área Básica de Salud Gerona-4. Instituto Catalán de la Salud. Gerona. España.
dPediatra. ABS Girona- 4 (Institut Català de la Salut). Girona. España.

Referencia para citar este artículo:

Adroher Muñoz M, Herrero González MA, Buñuel Álvarez JC, Vila Pablos C, Mallorquí Bertran C. Estudio descriptivo de los usuarios que acuden sin concertar cita a las consultas de Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7:193-202..

Publicado en Internet: 30/06/2005

Resumen:

Introducción y objetivos: 1. Determinar la prevalencia de las consultas sin cita ¿consultas fuera de agenda (CFA)? en nuestro medio. 2. Determinar el porcentaje de justificación de dichas consultas y los factores asociados a un motivo de consulta injustificado. Material y métodos: estudio descriptivo transversal realizado en dos consultas de pediatría de un centro de salud. Participantes: 392 niños de 0-15 años que acudieron sin cita, recogidos mediante muestreo consecutivo entre el 7 de marzo y el 15 de septiembre de 2003. Mediciones principales: prevalencia de CFA, porcentaje de CFA injustificadas, factores que se asocian a dicha injustificación. Estadística: t de Student-Fisher, prueba de X2, regresión logística con estimación de Odds Ratio (OR) y sus IC 95% (IC 95%). Resultados: prevalencia de CFA: 23% (IC 95%: 21%-25%). El 52,8% de los niños eran menores de cinco años. El 73% (IC 95%: 68,6%-77,4%) de las consultas se consideraron subjetivas. La subjetividad se asoció al sexo femenino (OR: 1,62; IC 95%: 1,02-2,56) y a una edad inferior a 5 años (OR: 1,9; IC 95%: 1,2-2,9). Conclusiones: la prevalencia de CFA es superior a la constatada por otros autores. Factores tales como la corta edad de la mayoría de los pacientes atendidos y la excelente accesibilidad geográfico-horaria de nuestro centro pueden contribuir a explicar este hecho.

Palabras clave: Pediatría, Atención Primaria de Salud, Servicios de salud infantil.

Resumen Introducción y objetivos: 1. Determinar la prevalencia de las consultas sin cita ¿consultas fuera de agenda (CFA)? en nuestro medio. 2. Determinar el porcentaje de justificación de dichas consultas y los factores asociados a un motivo de consulta injustificado. Material y métodos: estudio descriptivo transversal realizado en dos consultas de pediatría de un centro de salud. Participantes: 392 niños de 0-15 años que acudieron sin cita, recogidos mediante muestreo consecutivo entre el 7 de marzo y el 15 de septiembre de 2003. Mediciones principales: prevalencia de CFA, porcentaje de CFA injustificadas, factores que se asocian a dicha injustificación. Estadística: t de Student-Fisher, prueba de X2, regresión logística con estimación de Odds Ratio (OR) y sus IC 95% (IC 95%). Resultados: prevalencia de CFA: 23% (IC 95%: 21%-25%). El 52,8% de los niños eran menores de cinco años. El 73% (IC 95%: 68,6%-77,4%) de las consultas se consideraron subjetivas. La subjetividad se asoció al sexo femenino (OR: 1,62; IC 95%: 1,02-2,56) y a una edad inferior a 5 años (OR: 1,9; IC 95%: 1,2-2,9). Conclusiones: la prevalencia de CFA es superior a la constatada por otros autores. Factores tales como la corta edad de la mayoría de los pacientes atendidos y la excelente accesibilidad geográfico-horaria de nuestro centro pueden contribuir a explicar este hecho. Palabras clave: Servicios de Salud Infantil, Atención Primaria de Salud, Pediatría. Abstract Introduction and objectives: 1. To establish the prevalence of patients? visits without appointment ?out of agenda visits (OAV)? in our settings. 2. To establish the rate of not justification of these visits and the circumstances associated to a not justified visit. 17 (193) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VII. Número 26. Abril/junio 2005 Estudio descriptivo de los usuarios que acuden sin concertar cita a las consultas de Atención Primaria M. Adroher Muñoza, MA. Herrero Gonzálezb, JC. Buñuel Álvarezc, C. Vila Pablosc, C. Mallorquí Bertrand aMédico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Unitat Docent de Medicina de Família i Comunitària. bPediatra de Atención Primaria. Técnico de Salud Servei d?Atenció Primària. cPediatra de Atención Primaria. dEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Girona-4 (Institut Català de la Salut). Girona. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7:193-202 José Cristóbal Buñuel Álvarez, p416ucua@pgirona.scs.es Núcleo clínico. Originales Material and methods: transverse descriptive study undertaken in two pediatric settings of a Primary Care Centre. Participants: 392 children 0-15 years of age arriving without advanced appointment. They were collected through consecutive sampling between March 7th and September 15th 2003. Main measurements: Prevalence of OAV; percentage of not justifiable OAV; circumstances associated. Statistics: Student-Fisher t test, X2 test, logistic regression with Odds Ratio (OR) estimation and their 95% IC. Results: OAV prevalence: 23% (95% IC: 21%-25%). 52,8% of children were under 5 years. 73% (95% IC: 68,6%-77,4%) of visits were considered as subjective. Subjectivity was associated to females (OR: 1,62; 95% IC: 1,02-2,56) and to children under 5 years (OR: 1,9; 95% IC: 1,2-2,9). Conclusions: our prevalence of AOV is higher than published by others. Circumstances such as the short age of most of the visited children and the excellent geographic and agenda accessibility of our Center may contribute to explain this fact. Key words: Pediatric Health Services, Primary Health Care, Pediatrics. Adroher Muñoz M, y cols. Estudio descriptivo de los usuarios que acuden sin concertar cita a las consultas de Atención Primaria 18 (194) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VII. Número 26. Abril/junio 2005 Introducción La sobreutilización de las consultas de los centros de Atención Primaria (AP) es un problema que afecta tanto a médicos de familia como a pediatras1,2. La mayoría de estudios realizados en población infantil analizan la frecuentación que se produce en las consultas concertadas mediante cita previa en el servicio de admisión del centro: programada (revisiones) o a demanda (consultas por problemas de salud3,4). No existen apenas estudios en nuestro medio que analicen de forma específica el fenómeno de los usuarios que realizan consultas fuera de agenda (CFA), es decir, sin petición previa de cita, en pediatría. La asistencia a este tipo de usuarios es percibida por el personal de los equipos de AP como una circunstancia que trastorna el ritmo de las consultas, sobre todo al considerarse la mayoría de ellas como injustificadas5. Vítores y cols constataron una prevalencia de CFA de 12,5-12,8%5 y García- Llop y cols de un 18,06%2. En nuestro centro de AP las CFA se percibieron como uno de los principales problemas por parte del equipo de pediatría. La necesidad de establecer un programa de medidas correctoras, siguiendo los criterios de los programas de gestión de calidad6,7, exigía conocer de qué base partíamos. El presente estudio se planteó con los siguientes objetivos: objetivo principal: determinar la prevalencia de las CFA en nuestro medio. Objetivo secundario: determinar el porcentaje de justificación de dichas consultas y qué variables del niño y/o de sus padres se asocian con un motivo de consulta injustificado. Material y métodos Diseño: estudio descriptivo transversal Centro: Área Básica de Salud (ABS) Girona-4. Este centro presta cobertura a una población de aproximadamente 11.000 personas, 2.000 de las cuales son menores de 15 años. Dispone de dos cupos de pediatría que ofrecen atención al niño, de 9 a 20 horas, mediante consulta programada, cita previa y domiciliaria. Además, el ABS presta asistencia sanitaria en horario de atención continuada los días laborables desde las 20 horas hasta las 9 horas del día siguiente, y las 24 horas completas de todos los días festivos, atendiendo tanto a población adulta como infantil. Criterios de selección: criterios de inclusión: definición de CFA: niño cuyos padres reclaman atención inmediata y sin demora por el pediatra del ABS para el mismo día y sin petición previa de hora. Esta definición incluye las consultas urgentes (el paciente o sus padres se presentan físicamente en el centro sin petición de hora reclamando ser visitados inmediatamente), las consultas telefónicas, las consultas por otro niño distinto de aquel para el que se había pedido cita (por ejemplo, hermanos del paciente para el que sí se había concertado visita y la madre consulta por ellos aprovechando la cita concertada) y cualquier otro tipo de consulta sin cita que suponga una interrupción no prevista de la agenda de trabajo establecida para ese día. Criterios de exclusión: niños que son atendidos en nuestra ABS en horario de atención continuada o atendidos en horario de consulta programada y espontánea con petición de hora. Tamaño de la muestra: para una prevalencia de 0,5 (máxima indeterminación), un error de 0,05 y una precisión de 0,05, eran necesarios 385 participantes. Se reclutaron 392. Selección de los participantes: a partir del 7 de marzo de 2003 los sujetos que cumplían los criterios de selección se reclutaron de forma consecutiva hasta obtener los necesarios para conseguir la muestra deseada (392 niños). El reclutamiento finalizó el 15 de septiembre de 2003. Variables: nombre y apellidos del paciente, número de historia y fecha de nacimiento; fecha y día de la semana; desplazado (pacientes que no tenían historia clínica abierta en nuestro cen- Adroher Muñoz M, y cols. Estudio descriptivo de los usuarios que acuden sin concertar cita a las consultas de Atención Primaria 19 (195) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VII. Número 26. Abril/junio 2005 tro): SÍ/NO; nivel de estudios del padre: básicos (EGB), secundarios (FP-BUPCOU), superiores (universitarios); nivel de estudios de la madre: básicos (EGB), secundarios (FP-BUP-COU), superiores (universitarios); situación laboral del padre: estudiante, amo de casa, activa, paro, jubilación; situación laboral de la madre: estudiante, ama de casa, activa, paro, jubilación; motivo de consulta codificado según la Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria (CIPSAP); diagnóstico final codificado según la Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria (CIPSAP); consulta administrativa (recetas, cumplimentación de informes de estado de salud para colegios y guarderías): SÍ/NO; consulta domiciliaria: SÍ/NO; consulta telefónica: SÍ/NO; valoración del motivo de consulta según la escala de Buitrago modificada8: urgencia subjetiva: aquellas demandas percibidas como urgentes por el propio paciente, sus familiares o convivientes sin que esta apreciación de necesidad de valoración inmediata coincida con la que realiza el personal sanitario (SÍ/NO). Urgencia objetiva: aquellas demandas en las que la percepción de urgencia del usuario y del facultativo coinciden (SÍ/NO). Emergencia: aquellas demandas de atención sanitaria que surgen de manera súbita, con riesgo vital y que requieren una actuación inmediata (SÍ/NO). Análisis estadístico: estadística descriptiva: estimación de medias, desviaciones estándar (DE), proporciones e intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Análisis bivariante: t de Student Fisher y prueba de X2. Regresión logística: con estimación de Odds Ratio (OR) e IC 95%. Se utilizó como variable dependiente la variable dicotómica subjetividad de la consulta, resultado de agrupar las categorías objetiva y emergencia. Adroher Muñoz M, y cols. Estudio descriptivo de los usuarios que acuden sin concertar cita a las consultas de Atención Primaria 20 (196) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VII. Número 26. Abril/junio 2005 Intervalo de edad (en años) Número Porcentaje Porcentaje acumulado 0-2 140 35,7 35,7 3-4 67 17,1 52,8 5-6 56 14,3 67,1 7-8 43 11 78,1 9-10 35 8,9 87 11-12 29 7,4 94,4 13-14 22 5,6 100 Tabla I. Distribución de frecuencias de la variable edad Resultados Estadística descriptiva: la prevalencia de CFA fue del 23% (IC 95%: 21- 25%). La edad media fue de 4,9 años (DE: 4 años). 263 participantes eran menores de 7 años (67,1%, Tabla I). La descripción de las diferentes variables se presenta en la Tabla II. Ningún paciente solicitó ser atendido en su domicilio. En la Tabla III se muestran los diez motivos de consulta más frecuentes (267 pacientes, 68,5% de la muestra). El resto de pacientes se distribuyeron entre otros 46 motivos de consulta diferentes. En la Tabla IV se muestran los catorce diagnósticos más frecuentes efectuados por el pediatra (273 pacientes, 69,5% de la muestra). El resto de pacientes se Adroher Muñoz M, y cols. Estudio descriptivo de los usuarios que acuden sin concertar cita a las consultas de Atención Primaria 21 (197) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VII. Número 26. Abril/junio 2005 Número Porcentaje IC 95%* Mujeres 190 48 43,5-53,4 Paciente desplazado 6 1,5 0,3-2,7 Actividad administrativa 19 4,8 2,7-7 Consulta en domicilio 0 0 - Consulta telefónica 68 17,3 13,6-21,1 Nivel estudios madre EGB 213 54,3 49,4-59,3 FP-BUP-COU 131 33,4 28,7-38,1 Universitarios 48 12,2 9-15,5 Nivel estudios padre EGB 212 54,1 49,1-59 FP-BUP-COU 138 35,2 30,5-39,9 Universitarios 42 10,7 7,7-13,8 Situación laboral madre Estudiante 29 7,4 4,8-10 Ama de casa 80 20,4 16,4-24,4 Activa 280 71,4 67-75,9 Paro 3 0,8 -0,1-1,6 Jubilación 0 0 - Situación laboral padre Estudiante 32 8,2 5,5-10,9 Amo de casa 1 0,3 -0,2-0,8 Activa 353 90,1 87,1-93 Paro 5 1,3 0,2-2,4 Jubilación 1 0,3 -0,2-0,8 Valoración del motivo de consulta Subjetiva 286 73 68,6-77,4 Objetiva 99 25,3 21-29,6 Emergencia 7 1,8 0,5-3,1 *Intervalo de Confianza del 95% Tabla II. Análisis descriptivo de las variables cualitativas distribuyeron entre otros 51 diagnósticos diferentes. Análisis bivariante (Tabla V): la edad media de las niñas fue superior a la de los niños sin existir diferencias significativas (5,2 años versus 4,7 años, P = 0,2). Los niños cuyo motivo de consulta se consideró objetivo (resultado de agrupar las consultas objetivas y las emergencias) presentaron una edad media de 5,9 años (DE: 4,04 años) en comparación con 4,7 años (DE: 3,9 años) de los niños cuya consulta se juzgó como subjetiva (P = 0,007). Adroher Muñoz M, y cols. Estudio descriptivo de los usuarios que acuden sin concertar cita a las consultas de Atención Primaria 22 (198) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VII. Número 26. Abril/junio 2005 Código Problema Número Porcentaje IC 95%* 291 Fiebre sin foco 83 21,2 17,1-25,2 292 Exantema y otras alteraciones cutáneas 32 8,2 5,5-10,9 371 Otros problemas no clasificados 31 7,9 5,2-10,6 107 Otras enfermedades de oído y mastoides 29 7,7 4,8-10 327 Hematoma, contusión 22 5,6 3,3-7,9 270 Tos 20 5,1 2,9-7,3 348 Cartas, formularios, recetas 16 4,1 2,1-6 323 Erosión/herida abierta 12 3,1 1,4-4,8 354 Consejo, educación sanitaria 11 2,8 1,2-4,4 274 Náuseas/vómitos 11 2,8 1,2-4,4 *Intervalo de Confianza del 95% Tabla III. Motivos de consulta más frecuentes (clasificación de la WONCA) Código Problema Número Porcentaje IC 95%* 133 Infección del tracto respiratorio superior 57 14,5 11-18 371 Otros problemas no clasificables 31 7,9 5,2-10,6 291 Fiebre sin foco 26 6,6 4,2-9,1 327 Hematoma, contusión con superficie cutánea intacta 25 6,4 4-8,8 101 Otitis media aguda supurada o no especificada 24 6,1 3,7-8,5 2 Enfermedad intestinal supuestamente infecciosa 19 4,8 2,7-7 348 Cartas, formularios, certificados y prescripciones 16 4,1 2,1-6 135 Amigdalitis aguda 14 3,6 1,7-5,4 9 Varicela 13 3,3 1,5-5,1 323 Laceración, herida abierta 12 3,1 1,4-4,8 138 Bronquitis, bronquiolitis 11 2,8 1,2-4,4 325 Picaduras de insectos 9 2,3 0,8-3,8 149 Patología de la boca, lengua y glándulas salivares 8 2 0,6-3,4 279 Dolor abdominal 8 2 0,6-3,4 *Intervalo de Confianza del 95% Tabla IV. Diagnósticos más frecuentes emitidos Análisis de regresión logística: la subjetividad de la consulta se asoció al sexo femenino (OR: 1,62; IC 95%: 1,02- 2,56) y a una edad inferior a 5 años (OR: 1,9; IC 95%: 1,2-2,9). El resto de variables no mostraron asociación. Discusión El presente estudio presenta algunas limitaciones: el reclutamiento de participantes se extendió de marzo a septiembre y cesó cuando se alcanzó el tamaño de muestra prefijado. El intervalo excluyó aquellos meses más fríos en los que la demanda pediátrica suele aumentar2, lo que puede haber supuesto una infraestimación de la prevalencia de las CFA durante el período estudiado mediante una disminución de las consultas urgentes. Cuando por motivos de ausencia de los investigadores principales (cursos, días libres) la plaza fue ocupada temporalmente por un sustituto, éste no cumplimentó la hoja de registro de CFA. Aunque estos días de ausencia de los titulares de la plaza fueron escasos, es posible que este factor haya contribuido también a cierto infrarregistro de CFA. La prevalencia de CFA es superior a la publicada por otros autores españo- Adroher Muñoz M, y cols. Estudio descriptivo de los usuarios que acuden sin concertar cita a las consultas de Atención Primaria 23 (199) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VII. Número 26. Abril/junio 2005 Valoración motivo Significación de consulta estadística Objetiva Subjetiva Actividad administrativa Sí 1 18 P = 0,03 No 105 268 Paciente desplazado Sí 1 5 P = 0,5 No 105 281 Sexo Mujer 43 147 P = 0,056 Varón 63 139 Consulta telefónica Sí 12 56 P = 0,055 No 94 230 Edad 5 años 46 161 P = 0,02 < 5 años 60 125 Nivel estudios padres Medio-bajo 93 249 P = 0,8 Medio-alto 13 37 Madre trabaja fuera de casa Sí 73 207 P = 0,5 No 33 79 Padre trabaja fuera de casa Sí 92 261 P = 0,2 No 14 25 Madre ama de casa Sí 20 60 P = 0,64 No 86 226 Tabla V. Análisis bivariante. Relación entre la valoración del motivo de consulta y las variables objeto del estudio (Prueba de X2) les2,5. La excelente accesibilidad geográfico- horaria a nuestra ABS probablemente facilita que muchos usuarios consulten por motivos por los que, en otras circunstancias, no lo harían. Oterino y cols compararon la variación en el consumo de recursos sanitarios por parte de niños menores de siete años entre dos zonas básicas de salud (ZBS), una rural y otra urbana, y comprobaron que tanto la utilización de los servicios de AP como el número de pruebas diagnósticas y por episodio de atención eran menores en la ZBS rural en comparación con la urbana4. Nuestro centro encaja en el perfil urbano descrito por Oterino y cols y, aunque estos autores no compararon las CFA según el tipo de ZBS, es muy posible que uno de los motivos que ellos señalan para explicar sus resultados, la accesibilidad, sea en nuestro caso el principal factor4,9,10. Otra posible explicación es la composición de la pirámide poblacional de nuestra ZBS; se trata de un barrio en expansión donde se instalan parejas jóvenes con niños de corta edad. Este factor influyó sobre la prevalencia: el 52,8% de las CFA eran niños menores de 5 años. Otro factor que puede explicar la elevada prevalencia, y que a la vez es una limitación de este trabajo, es que no se hizo constar en los resultados el tiempo transcurrido desde que el paciente realizó la demanda hasta que fue atendido. Dicho tiempo sí fue inicialmente recogido durante la fase de recogida de datos en las primeras decenas de casos pero cuando se comprobó que la práctica totalidad de los niños eran atendidos casi inmediatamente o a lo sumo en un plazo máximo de 15 minutos, esta variable se dejó de recoger. Es posible que el conocimiento por parte de los usuarios de que van a ser atendidos en el mismo día y en poco tiempo constituya un factor perpetuador que contribuya a la elevada prevalencia de las CFA de este estudio. No se han encontrado trabajos que hayan analizado qué factores del usuario o de su entorno se relacionan con las CFA pediátricas. Sí existe algún estudio que trata sobre la asociación de algunos factores con la variable consulta urgente. Rodríguez y cols11 constataron que el sexo femenino se asociaba con la consulta urgente e interpretaron este hecho como secundario al mayor porcentaje de niñas en la composición de su muestra. En nuestro estudio el sexo femenino se relacionó con la variable consulta subjetiva. No podemos achacar esta situación a la distribución por sexo de nuestra muestra ya que en ella predominaron los varones. No encontramos Adroher Muñoz M, y cols. Estudio descriptivo de los usuarios que acuden sin concertar cita a las consultas de Atención Primaria 24 (200) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VII. Número 26. Abril/junio 2005 una explicación plausible que justifique esta asociación. Sólo el 27% de las CFA fueron valoradas como objetivas o emergencias, porcentaje similar al referido por Vítores y cols5. En nuestro estudio la subjetividad de la consulta sólo se asoció con una menor edad del paciente. Esta asociación parece lógica; la presencia de enfermedad o de cualquier síntoma-signo en niños pequeños tiende a alarmar más a los padres que en el caso de los niños más mayores2,3,12. Los diagnósticos realizados por el pediatra se focalizaron sobre todo en patología que puede ser considerada como banal (Tabla IV), lo que no justificaría la necesidad de efectuar una CFA. En conclusión, en este trabajo la elevada prevalencia de las CFA y su escasa justificación se relacionaron con la menor edad del paciente, pero otros factores como la accesibilidad geográfico-horaria de nuestro centro y la rapidez con que son atendidas estas consultas parecen contribuir a perpetuar la situación. Se necesitan más investigaciones que ayuden a conocer mejor la magnitud de este problema y de los factores a él asociados. Estas investigaciones son fundamentales como paso previo para planificar programas de mejora de la calidad que tengan como objetivo reordenar, dentro de la oferta normal de la asistencia al usuario de cada centro de salud, las CFA. Adroher Muñoz M, y cols. Estudio descriptivo de los usuarios que acuden sin concertar cita a las consultas de Atención Primaria 25 (201) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VII. Número 26. Abril/junio 2005 Bibliografía 1. Rubio ML, Adalid C, Cordón F, y cols. 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Estudio descriptivo de los usuarios que acuden sin concertar cita a las consultas de Atención Primaria 26 (202) Revista Pediatría de Atención Primaria Volumen VII. Número 26. Abril/junio 2005 x