Broncoscopia pediátrica: una realidad útil y segura

Autores:

Alonso Villán Ea, Álvarez Fernández Bb, Carvajal del Castillo Oc, Carabaño Aguado Id

aServicio de Pediatría. Hospital Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. España.
bServicio de Pediatría. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. España.
cServicio de Pediatría. Hospital Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. España.
dSección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

Correspondencia: E Alonso. Correo electrónico: elena.alonso@hospitalreyjuancarlos.es

Referencia para citar este artículo:

Alonso Villán E, Álvarez Fernández B, Carvajal del Castillo O, Carabaño Aguado I. Broncoscopia pediátrica: una realidad útil y segura. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:e31-e36.

Publicado en Internet: 24/09/2012

Resumen:

La situación de la broncoscopia pediátrica, gracias a la miniaturización de los fibrobroncoscopios y los esfuerzos docentes de las diferentes Unidades de Neumología Pediátrica, ha experimentado una evolución fulgurante en nuestro país en los últimos años. Sin embargo, esta técnica sigue identificándose casi exclusivamente con la extracción de cuerpos extraños por lo que en este trabajo se realiza una revisión y actualización de las aplicaciones diagnóstico-terapéuticas de la broncoscopia pediátrica.

Palabras clave: Técnicas y procedimientos diagnósticos, Broncoscopia, Seguridad del paciente.

INTRODUCCIÓN

En la década de los 80 del siglo pasado, Robert E. Wood estableció que la broncoscopia flexible, con la debida atención a las características propias del niño, y contando con los instrumentos apropiados, era un procedimiento seguro y útil en el campo de la Neumología infantil.

Los fibrobroncoscopios han experimentado una progresiva miniaturización, por lo que en la actualidad es posible abordar casi la totalidad de las vías aéreas en la mayoría de las situaciones clínicas y en todo el rango de edad pediátrica, incluido el recién nacido pretérmino.

El primer protocolo de actuación pediátrico fue publicado por la American Thoracic Society (ATS) en 1992; en Europa, el primer consenso Europeo de Fibrobroncoscopia pediátrica (ERS Task Force) aparece en 20031. Ambos regularizan todos los aspectos de la técnica: equipo, preparación, monitorización, indicaciones y contraindicaciones, sedación y anestesia tópica y complicaciones.

Sin embargo, a pesar de todo ello, la broncoscopia en la infancia sigue identificándose casi exclusivamente con la extracción de cuerpos extraños, no conociéndose muchas de sus otras posibilidades.

TIPOS DE BRONCOSCOPIOS

En la actualidad disponemos de diversos tipos y tamaños de broncoscopios, cada uno de ellos con unas ventajas (Tabla 1) respecto al otro, en función de la exploración o tratamiento que tengamos que realizar2.

Tabla 1. Ventajas de la broncoscopia rígida y flexible

Broncoscopio flexible

El fibrobroncoscopio es un instrumento flexible fabricado con haces de fibra óptica que transmiten la luz y proporcionan una imagen magnificada a través de un sistema de lentes. A diferencia del broncoscopio rígido (Tabla 2)3, no precisa anestesia general, por lo que es una técnica trasladable al exterior del área quirúrgica. Por tanto, es incorporable al conjunto de herramientas rutinarias de diagnóstico en todas las unidades de Neumología infantil.

Tabla 2. Diferencias rígido/flexible

Además de la ventaja de permitir la ventilación espontánea del niño durante el procedimiento, el broncoscopio flexible tiene una mayor capacidad de maniobra y alcance periférico que el broncoscopio rígido. No obstante, el pequeño tamaño de su canal de trabajo limita la utilización de instrumentos accesorios y con ello, nuestra capacidad terapéutica.

Broncoscopio rígido

Solo puede introducirse por vía oral, bajo anestesia general y con ventilación asistida colateral. Los broncoscopios rígidos son estructuras metálicas cilíndricas huecas (Figs. 1 y 2), de longitud entre 20 y 40 cm, que permiten la administración de oxígeno y/o gases anestésicos. Además de los accesorios terapéuticos, se introduce una lente rígida (telescopio) con la que se consigue una visión magnificada.

Figura 1. Broncoscopio rígido Karl Storlz y sus diferentes partes

Figura 2. Broncoscopio rígido Efer-Dumon y sus diferentes partes

La broncoscopia rígida supera a la flexible en las extracciones de cuerpos extraños, tratamientos de hemoptisis masivas, fístula traqueoesofágica, cirugía laríngea, manejo de lesiones estenóticas u obstructivas de la vía aérea.

En los últimos años, las diferentes unidades de Neumología pediátrica comienzan a acumular experiencia con ambos tipos de broncoscopios, e inician lo que se ha denominado broncoscopia dual. De esta forma, se unen las ventajas de ambos tipos de broncoscopios y el término fibrobroncoscopia queda sustituido por el global de broncoscopia pediátrica.

INDICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA4

Las indicaciones para la práctica de una broncoscopia pueden ser varias: exploración de las vías aéreas, obtención de muestras biológicas y aplicación de medidas terapéuticas.

Realizaremos la exploración de las vías aéreas en el caso de:

Figura 3. Traqueomalacia como causa de estridor persistente

Practicaremos un lavado broncoalveolar para la obtención de muestras biológicas en:

Las aplicaciones terapéuticas vendrán determinadas por el interés de realizar:

Figura 4. Aspiración de secreciones intrabronquiales

Figura 5. Extracción de cuerpo extraño

CONTRAINDICACIONES5

Al disponer en la actualidad de fibrobroncoscopios de menor tamaño, que nos permiten realizar exploraciones en vías aéreas de pequeño tamaño, o a través de tubos endotraqueales o de máscaras faciales, que permiten disminuir las repercusiones sobre la ventilación durante la exploración, las contraindicaciones absolutas se limitan a: pacientes con compromiso grave de la oxigenación, coagulopatía significativa, broncoconstricción importante e inestabilidad hemodinámica.

Se consideran contraindicaciones relativas: la presencia de hipertensión pulmonar grave o cardiopatías congénitas cianosantes, alteraciones de la coagulación no corregidas o tos incoercible durante el procedimiento.

SEDACIÓN EN BRONCOSCOPIA6

La exploración de la vía aérea con fibrobroncoscopio permite mantener la ventilación espontánea del paciente, pero exige una gran colaboración por lo que en pediatría es preciso recurrir a sedación profunda. En el caso de la realización de broncoscopia rígida deberemos recurrir siempre a una anestesia general.

Es un proceso moderadamente doloroso por lo que siempre se necesita cierto grado de analgesia. Los fármacos sedantes más utilizados son midazolam y propofol. En cuanto a los fármacos analgésicos, los más empleados son fentanilo, remifentanilo y ketamina7.

En los últimos años, la sedoanalgesia inhalatoria con óxido nitroso o sevoflurano ha cobrado especial relevancia por su efecto rápido y su escasa duración, así como su ausencia de efectos hemodinámicos. Además, en el caso del óxido nitroso se añade un efecto ansiolítico y analgésico.

Desde el punto de vista local se instila de forma directa en la vía aérea, lidocaína al 2 y al 1%.

COMPLICACIONES8

Las complicaciones en la broncoscopia son cada vez menos frecuentes, especialmente desde la mayor utilización de la fibrobroncoscopia. Su frecuencia dependerá de las técnicas utilizadas,las características de los pacientes incluidos y los años de experiencia.

Las complicaciones en función de la gravedad las podríamos clasificar en mayores y menores (Tabla 3). Las mayores se presentarían entre el 0,3 y el 1,5% y las menores entre el 0,8 y el 27%.

Tabla 3. Complicaciones de la broncoscopia

CONCLUSIONES

En la actualidad, la broncoscopia pediátrica es una técnica segura y con un gran número de aplicaciones, tanto diagnósticas como terapéuticas.

Las diferentes unidades de Neumología pediátrica proponen la utilización de ambos tipos de broncoscopios (flexible y rígido) de forma sinérgica bajo el término de broncoscopia dual, con el fin de aprovechar las ventajas de cada uno de ellos.

AGRADECIMIENTOS

A las unidades de Neumología pediátrica de los Hospitales Universitarios de La Paz (Madrid) y Carlos Haya (Málaga) por permitir la reproducción de imágenes en este trabajo y por los esfuerzos docentes que realizan a diario.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: ATS: American Thoracic Society • BIPAP: presión inspiratoria y espiratoria positiva en vía aérea • ERS Task Force: Consenso Europeo de Fibrobroncoscopia pediátrica • PEEP: presión positiva al final de la espiración.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Midulla F, de Blic J, Barbato A, Bush A, Eber E, Kotecha S, et al.; ERS Task Force. Flexible endoscopy of paediatric airways. Eur Respir J. 2003;22:698-708.
  2. Asensio O. Broncoscopia en el niño: lo que el pediatra debe saber. 5.º Curso de Residentes de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica. 2008. El Escorial, Madrid.
  3. Sirvent Gómez J. Broncoscopios flexibles pediátricos y accesorios. En: Pérez Frías J, Pérez Ruiz E, Cordón Martínez A, Spitaleri G, eds. Broncoscopia Pediátrica. 2.ª Ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 23-33.
  4. Pérez-Frías J, Moreno Galdó A, Pérez Ruiza E, Barrio Gómez De Agüero MI, Escribano Montanerd A, Caro Aguilera P. Pediatric Bronchoscopy Guidelines. Normativa de broncoscopia pediátrica. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2011;47:350-60.
  5. Cordón Martinez A, Spirateli G, Pérez Ruiz E, Pérez Frias J. Indicaciones de la fibrobroncoscopia en pediatría. En: Pérez Frías J, Pérez Ruiz E, Cordón Martínez A, Spitaleri G, eds. Broncoscopia Pediátrica. 2.ª Ed. Madrid: Ergon; 2008. p.9-19.
  6. Valdivieso Serna A, Villa Asensi JR. Sedación en fibrobroncoscopia pediátrica. En: Pérez Frías J, Pérez Ruiz E, Cordón Martínez A, Spitaleri G, ets. Broncoscopia Pediátrica. 2.ª Ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 33-41.
  7. Pérez Ruiz E, Pérez Frías J, Cordón Martinez A, Torres Torres A. Fibrobroncoscopia. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neumología [en línea] [consultado el 12/05/2012]. Disponible en www.aeped.es/documentos/protocolos-neumologia
  8. Asensio de la Cruz O. Complicaciones de la fibrobroncoscopia. En: Pérez Frías J, Pérez Ruiz E, Cordón Martínez A, Spitaleri G, ets. Broncoscopia Pediátrica. 2.ª Ed. Madrid: Ergon; 2008. p.47-51.
  9. Pérez Ruiz E, Barrio Gómez De Agüero MI, Grupo de Técnicas de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Broncoscopia flexible en el niño: indicaciones y aspectos generales. An Pediatr (Barc). 2004;60:354-66.